資格審査電算入力票 【物品納入，役務の提供，印刷請負等】 記載例 百 コード 1３ 平均完成実績高 受付番号 業者番号 ↑この欄は記入しないでください ↑この欄は記入しないでください ※フリガナの（カブ）などは記入不要 フリガナ １ 商号又は名称 モ リ ヤ ユ メ イ ◎ ○ ○ ○ ○ （株） 守 谷 夢 印 刷 ２ 代表者氏名 モ リ ヤ タ 501 502 503 504 505 看板、案内版、標識 一般印刷 フォーム印刷 地図印刷 特殊印刷 副読本印刷 ロ ウ 511 512 513 514 ３ 本社所在地 1 0 4 － 8 4 0 4 東 京 都 中 央 区 築 地 1 － 1 － ○ 521 522 523 524 1 ※県内所在の場合は県名の記入不要。県外所在の場合は都道府県名の記入必須。 ４ 本社所在 ５ 電 話 ファクシミリ １．市内 ２．県内 581 582 583 584 事務用家具 学校用家具 一般家具 室内装飾品 ※該当する番号を○で囲んで下さい。 ０３ ０３ - １１１○ １１１○ - ５５５△ ５５５□ ※例：０３－３１１１－１１１１ ６ Ｅメールアドレス k b a a k r u a k k a ｉ @ . c j ｉ p t y . m o r ｉ y a . ｉ ※記号等に注意して分かりやすく記入してください。 591 家電製品 592 情報処理機器 593 コンピュータソフト 自己資本額 2 1 0 0 0 0 0 千円 0 0 0 千円 百 ８ 7 資 本 金 ９ 従事者数（人） 事務職 10 ５ ３ 3 営業年数 職 名 受 任 者 フリガナ 氏 名 11 委 任 営業所等住所 先 営業所所在 0 ３ ４ 技術職 ０ その他 ８ ７ 計 年 茨 城 支 店 長 モ リ ヤ 守 谷 〒 ※１ 0 0 3 イ 1 － ロ ウ 0 0 1 1 水 戸 市 三 の 丸 1 － 5 ※２ ファクシミリ ※３ Ｅメールアドレス ※４ － 3 8 k b １．市内 029 029 a k u k a r a k a ｉ @ . ２．県内 5111 5111 c ｉ t y j p . m ３．県外 51１△ 51１□ o r ｉ y （ ※３ 例：０３－３１１１－１１１１ ※４ 記号等に注意して分かりやすく記入して下さい。 ） 場 合 541 542 543 544 545 546 547 548 551 552 553 554 555 556 561 562 563 564 a . 〒 ３ ０ ２ － ０ １ ９ ８ 住 所 ※１ 電 話※３ ファクシミリ※3 守 谷 市 大 柏 ９ ０２９７ ０２９７ - ５ ０ ４５ ４５ - １１１△ １１１□ 医療材料 薬品 医療福祉機材 防疫材 燃料 611 燃料 写真・表彰用品・記念品 621 写真 622 表彰用品 623 記念品 食品 被服 寝具 日用雑貨 指定ごみ袋 塗装用品 陶磁器、漆器 靴・かばん 百貨店 631 632 633 634 635 636 637 638 主食類 肉類 水産物 青果類 加工食品 飲料 調味料 乳製品 641 642 643 644 645 646 647 648 骨材料 鉄類等 木材料 ＣＯ製品 建築資材 電気資材 機械資材 植木等 資材 計測機器 建設機械 農業機械 厨房機器 ガス石油機器 一般産業機器 自動車 特殊車両 二輪車 自動車部品 761 762 763 764 765 711 712 713 714 情報処理業務 システム開発 システム運用支援 要員派遣 情報機器保守 事務処理業務 771 772 773 774 775 776 777 778 779 建物清掃 建物環境衛生 警備 受付業務 建物保守点検業務 企業内研修 宣伝・公告 ビデオ制作 写真撮影 イベント運営 速記・翻訳 台帳照会 マイクロ撮影・作成 公図、地図作成 721 722 723 724 725 726 727 728 729 電気・電話設備 運搬業務 昇降機・自動ドア設備 781 貨物運送 消防設備 782 梱包 給排水衛生 783 倉庫業 空調設備 784 自動車運行管理 ボイラー設備 785 給食配送 通信設備 786 旅客運送 受水槽 廃棄物処理業務 プール濾過機 791 廃品回収 屋外施設清掃管理 792 廃棄物収集 731 道路・側溝清掃 793 廃棄物処理 732 公園清掃 その他業務 733 植栽・剪定、除草 801 クリーニング 734 害虫防除 802 寝具乾燥 735 下水管渠清掃 803 巡回入浴サービス 736 下水管渠調査 804 損害保険 施設運転管理業務 805 その他の役務 741 庁舎等施設 742 水施設 743 体育施設 調査・コンサルタント業務 751 752 753 754 755 756 757 その他 651 その他の物品 世論調査 経済調査 環境公害調査 廃棄物分析 臨床検査 行政診断 文書管理 ｉ ※１ 県内所在の場合は県名の記入不要。県外所在の場合は都道府県名の記入必須。 ※２ 該当する番号を○で囲んで下さい。 12 連 絡 先 学校用品 保育用品 図書 運動用具 視聴覚機器 楽器 ミシン・時計 自動車 電 話 ※３ 委 任 先 601 602 603 604 情報処理業務 総合物品リース ＯＡ機器リース 事務機器リース 福祉機器リース 寝具リース 清掃用具リース 建設機械リース 自動車リース 仮建設物リース 建物清掃管理業務 医療、薬品 機械器具 チ 一 郎 0 用紙類 文具 事務機器 電算用品 日用品、雑貨 百 ７ 531 532 533 534 535 536 537 消防防災器具 消防防災用品 交通安全用品 選挙用品 電気・通信 教材、図書、運動具 ３．県外 701 702 703 704 705 706 707 708 709 消防用品、選挙用品 文具、事務用品 〒 リース・レンタル 571 表示板 572 看板 573 展示品 家具類 太 郎 守 谷 ※該当する項目に○印を付け、代表するものを１つ◎にして下さい。 印刷製本 会社 （ ） 会社 （ ） 社会 人 （社） 人 （ ） 合 （ ） 合資会社 （資） 合名 人 （名） 合 会社 （ ） フリガナ 経営事項等 14 ン サ ツ 守 （千円） １ ５ ０ ０ ０ ０ ※○を付けたものを含め、具体的に記入してください。 一 般 印 刷 主 た 封 筒 印 刷 る 営 業 品 目 ， 特 殊 印 刷 ， 地 図 印 刷 ， 電 算 用 紙 ， 各 種 用 紙 ， 副 読 本 作 成 ， は が き ・ 谷 市
© Copyright 2024 Paperzz
