渋谷のおうちギャラリー＆キッチンスタジオご利用料金￥申込者氏名

　渋谷のおうちギャラリー＆キッチンスタジオ
〒150-0002 東京都渋谷区渋谷3-12-25 ＴＥＬ：070-6986-3055　ＦＡＸ：03-3780-6710
ご利用者団体名
責任者氏名
主催者住所
連絡先
（　）　-
E-mail
利用目的
利用人数
ご紹介者名
希望日
年　月　日（　）　時　分～　時　分
年　月　日（　）　時　分～　時　分
キッチン使用
使用
あり　・　なし
キッチンスペース（１階）　・　ギャラリースペース（地階）
ご利用料金　￥
ご注意事項
１．搬入、搬出は利用時間内でおねがいします。（利用延長の場合は早めにお申し出ください）
２．ゴミは指定の場所に捨ててください。（あまりに大量になる場合はお持ち帰りいただくこともあります）
３．敷地内外での喫煙はご遠慮ください。
４．使用中、使用後に備品の破損等があった場合は修理代が発生いたしますのでお気をつけください。
５．お手荷物の紛失やけがなどの責任は負いかねます。
上記の通り利用を申し込みます。利用に際しては規約事項を遵守し利用いたします。
平成　年　月　日
申込者氏名　印　ご利用料金は下記の口座にお振込ください。１ヶ月前から２週間前でのキャンセルは５０％、２日前でのキャンセルは１００％の料金をいただきます。
みずほ銀行　渋谷中央支店　（普）　１５４５６８０
オフィスケープアン　有働ひろみ

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