日消外会誌 24(5)11290∼ 1294,1991年 肝内結石 に伴 った肝内胆管癌症例 の検討 愛媛大学医学部第 2外 科学教室 佐藤 元 通 堀内 淳 阿 部 康 人 増 田 潤 李 木 村 俊 尚 茂 肝 内結石 に併存 した肝 内胆管癌 4 4 / 1 を 経験 した。肝 内結石症 が癌 に先行 した 3 例 の平均病悩期間 は 8 . 7 年で あ った。癌 と結石 の主 占居部位 は 3 例 で一 致 した。腫瘍 は 肉眼的 に塊状型 2 例 , び まん型 1 例 , 結節型 1 例 に分 け られた。腫瘍 の肝 内浸潤, 胆 管 周囲浸潤 , 隣 接臓器浸潤 , リンパ節転移 をそれぞれ 3, 3, 2, 2例 で認めた。肝切 除 を行 った 2 例 中 1 例 で治 癒切除 しえた. 嚢 胞腺癌 の 1 7 1 1 は 術後 4 年現在生存 中であ るが, 他 は予後不 良 で あ った。腫瘍 の組織 像 は分化型腺癌 で, 検 索 しえた 3 例 では リンパ管侵襲, 血 管侵襲, 神 経周囲浸潤 をそれぞれ 2 , 1 , 1 例 で認 めた 。非癌部拡張胆管上皮 には 増殖性胆管炎, 異 型性 を認め, 発 癌 へ の関与 が示唆 された。 Key wordsi hepatolithiasis, ch01angiOcarcinOma, proliferative chOlangitis は じお めに 気管支痩 閉鎖 ・ 摘・ 胆道 ドレナ ー ジ術 1 例 で あ る。C a s e 近年, 肝 内結石症 で肝 内胆管癌 の併存 が 少 な くな い ) , 肝 内結 石症 は肝 内胆管癌 の h i g h r i s k と報 告 され 1 レ l は術 後 4 年 現在再発 な く生存 中 で あ るが, 他 は術後 6 状態 で あ る と考 え られ るよ うにな った。肝 内結石症 に cinoembryonic antigen(CEA)値 は case 3で271,case 伴 った肝 内胆管癌症例 で は結石 の存在 で 臨床像 が修飾 4で14.3ng/mlと 高値 を とっていたが,case l,2で は され るため, 癌 を術前 に診断す るのは困難 で あ る。両 正常範 囲であ った 。 者 を併存 す る症 例 の 報 告 が 増 えて きた とは い うもの の, そ の臨床像, 病 態 は必ず しも明 らかで な い。 そ こ で 自験 4 例 で, 臨 床的, 診 断的 , 病 理学的検討 を加 え 亨( 二 . I , 自 験例 の概要 1 . 臨 床事項 当科 にお け る肝 内結 石 と肝 内胆管 癌 の 併 存 は 4 例 か 月 以 内 に 癌 死 し た ( T a b l e l ) . 術前 の 血 清 c a r _ 2.結 石 と肝 内胆管癌 の関係 結石 の種類 は ビ リル ビン系石 で,結石 は肝 以外 では, 胆嚢 内 に 1例 で,胆 管 内 に 2例 (うち 1例 は前 回手術 時)で存在 した 。肝 内 の結石存在部位 は左右両葉 2例 , 右葉 2例 で あ る。 Case 3以外 は多数 の結石 が拡張胆管 に充満 していた 。腫瘍 占居部位 は左棄 2例 ,後 区域 1 471,右 3区 域 1例 で あ る。 1例 (Case 2)は結石 と腫 全例女性であ る。臨床症状 は, 右 季肋部痛, 全 身俗怠, 場 の主 占居部位 が一 致 しなか った (Table 2). 日本 肝癌取扱 い規約 1め に従 い,肉 眼的 にび まん型 2 421,結節型 1例 ,塊 状型 1例 に分類 した (Fig。1)。ま 発 熱, 呼 吸器症状 な どであ る。術前 に黄疸 を認めた症 た手術 時 の癌 の広 が りとしては,肝 門浸潤 を 3例 ,胆 例 は c a s e 2 の1 例 のみで, こ れ は総胆管結石 に起 因 し 管周 囲浸潤 を 3例 で 認 めた。 びまん型 の 2例 では腫 瘍 た 。平均病悩期間 は6 . 6 年で, 4 例 中 3 例 では肝 内結 石 症 の症状 が癌 に先行 し, これ らの症例 で は平均 8 7 年 の は胆管 周 囲を きわ めて浸潤性 に増殖 し,腫 瘍 の境界 は 不 明瞭 で あ った。Case lは嚢胞状 に拡張 した肝 内胆管 羅患歴 を有 していた。こ れ ら 3 例 は胆道系手術歴 を 1 ∼ 2 回 有 した。 上 皮 よ り発生 した乳 頭状嚢胞腺癌 で あ った。隣接臓器 浸潤 陽性例 は 2例 で,case 3で は結腸 ・十 二 指腸 ・腹 当科 での手術術式 の 内訳 は, 肝 切除 2 例 , うち治癒 切除 しえた ものは 1 2 1 1 , 消化管 バ イパ ス 1 例 , 胃亜全 壁 へ ,case 4で は十 二 指腸 ・横隔膜 ・気管 へ 浸潤 して いた 。遠隔 リンパ 節転移 を 2例 ,遠 隔転移 を 1例 で認 で, 肝 内結石症 の3 6 例中 4 例 ( 1 1 % ) , 肝 内胆管癌 の1 0 例 中 4 例 ( 4 0 % ) に 相 当す る。平均年齢 は6 6 . 8 歳で, < 1 9 9 0 年1 2 月1 2 日受理> 別 刷請求先 t 佐 藤 元 通 〒7 9 1 - 0 2 愛嬢県温泉郡重信町志津川 愛 嬢大学医学 部第 2 外 科 めた。 3.術 前診断 術前 は case l,3の2711で肝 内胆管癌合併 の疑 いが も 129(1291) 1991年 5月 ｘ ｅ 姫Ｓ No 1 53F 2 84F 3 85F 4 45F ｆ ｏ は ｍ Table 1 Clinical characteristics of the patients with cholangiocarcinomacomplicated by hepatolithiasis 15 yr. 3 yr. 0.5〕 T 8 yr Times of previous operatlon Syrnptoms Outcomes (Cause of death) Operative procedures pam 2 hepatic resection, choledochotomy 4 yr, alive pain, fever 1 6 months, diedlturnOr) pain, general fatigue 0 pain, cough general fatigue 2 hepatic resection, hepaticojejunostomy gastrojejunostomy, ileocolostomy gastrectomy, extemal biliary drainage, closure of bronchial fistula 3.5 months, died(tulnOr) 3 days, died (bleedlng) Table 2 Relationshipbetween biliary calculi and cholangiocarcinoma Blliary calculi No GB4 ( 一 ) P 十 十 ( 一 ) IHBD s i t Ⅲ e … CBD (?) Cholangiocarcinoma (十 ) AP>M.L site gross appearance P nodular tumor invasion hilar periductal regional 1〕 mph node L ヽ4 diruse 十 十 A A_PM masslve + 十 ‖ 十 LM>A LM. + 十 ■ 十 中 GB:Gall bladder, CBD:Common bile duct, IHBD:Intrahepatic blle duct ・・ ( ):at the time of the previous operatitlns Ⅲ…s i t e i t h e a f f e c t e d s e t t e n t o f t h e l i v e r ( A : a n t e r i o r , P : p o t t e r i o r , L : l a t e r a l , M i m e d i a n s e g r n e n t ) 1 ゆ Fig. I Schematic representation of cholangiocarcinoma and intrahepatic stonesbefore the endoscopic lithotomy. case 1 case2 たれた 。C a s e 2 は切除肝 の病理学的検索 で は じめて癌 の合併 が発見 された。R e t r o s p e c t i v e に 画 像所 見 を検 討 し て み る と, c a s e l , 3 の 2 例 で は 超 音 波 診 断 下 U S ) , ヨ ン ピュー タ ー断 層 撮 (ultrasOnOgraphy以 影 ( c o m p u t e r i z e d t o m o g r a p h y下 以 C T ) で 腫瘍 の存 在診断 が可能 で あ った。F i g 。2 は c a s e l の 経皮経肝胆 道鏡下切石術後 の p e r c u t a n e o u s t r a n s h e p a t i c c h o l a n ‐ g i o g r a p h y ( P T C ) , C T 像 で あ る。P T C で は腫瘤像 は 認 め なか ったが, C T で は嚢胞 状 に拡張 した肝 内胆管 内 に乳 頭 状腫 瘤 陰 影 を認 め, 同 部 位 の 針 生検 診 で は case 3 case 4 c a s e 3 であ った。 C a s e 2 では外側 区域胆管起始部 に狭 窄 ・閉塞 ・壁不整像 を認 めたが, この所 見 のみで癌合 併 を診 断す るのは, r e t r o s p e c t i v eみて に も困難 であ っ (=. ブ 4.病 理組織学的検討 癌 部 の 組 織 型 は case lは高 分化 な乳 頭 状嚢 胞 腺 癌 で,他 の 3例 は中 ∼高分化型管状腺癌 で あ った 。切 除, 剖検 に よ り肝 の標本 が得 られた 3例 で は, リ ンパ管侵 o stones 奪きtumOr 襲 (ly)陽性 2例 ,血 管侵襲 (v)陽 性 1例 ,神 経 周囲 浸潤 (pn)陽性 1例 ,周 囲 へ の浸潤性 は± 1例 ,+2例 で あ った (Table 3).Case lは胆管上皮内 に癌 が 限局 130(1292) 肝内結石 に伴 った肝内胆管 癌症例 の検討 日消外会議 24巻 5号 Fig. 2 CT scan and cholangiogram of case 1. 2a: Percutaneous transhepatic cholangiogram following endoscopic transhepatic cholangiolithotomy shows cystic dilatation of the intrahepatic bile in the posterior segment of the liver. 2 b : Abdominal enhancedCT scan shows protruded tumor in the intrahepatic bile duct. Table 3 Histologicalfindingsof the tumors and distant intrahepaticbile ducts (IHBD) Distant IHBD Tumor proliferative cholangitis dysplasia 一 ＋ ＋ tub l-2 一 一 十 tub lⅢⅢ 一 十 十 cyst'・ tub 2ⅢⅢ invasive growth 十 十 十 histological type 十一 十 ＋ NO * Iy : lymphatic, v : vascular and pn : perineural invasion of the tumor cells *' cyst : cystadenocarcinoma, tub 1 : well differenciated tubular adenocarcinoma tub 2 : moderately differenciated tubular adenocarcinoma してい るので早期肝 内胆管癌 と考 えた 。Case 2,4は 拡 張胆管周囲に極 めて浸潤 性 に癌 が増殖 していた。非癌 3年 目に総 胆管 内結 石 再 発 のた め 胆 道 再 建 術 を行 っ た。癌 ・結石 とも再 発 な く術後 4年 現在経過 良好 で あ 部肝 内胆管 には,胆 管上皮 の乳頭腫状増殖 ,粘 液腺増 )が認 め ら 生,細 胆管炎 な どのいわ ゆ る増殖 性胆管炎 lン る。 れた (Fig。1).ま た癌部 か ら離れた拡張胆 管上皮 の一 左葉 に疲痕,線維化 を認めたが,腫瘤 は確認 で きなか っ 部 に異型性を認 めた (Fig。3b). II.症 例 Case l 1 15年前 に肝 内結石 にて胆摘,乳 頭形成, 胃 切除 BH法 再建 ,12年 前 に胆管 内結 石 にて胆管切開 を Case 2i 3年 前総胆管結石 で手術 を受 けた。今 回肝 た。切 除標本 の病理学的検索 で疲痕 内に肝 内胆管癌 を 認めた。本症例 は術後 3か 月 よ り残肝 内小結節状転移 が 出現 し,術 後 6か 月に多発性肝転移 で死亡 した 。 受 けたが,右 季肋部痛 が 消失 しなか った。術前 に経皮 Case 3 i半年前 よ り右季肋部痛 ,全 身俗怠感 が 出現 した。肝 内結石 は肝右葉 に 1個 認 めた。術前肝 内胆管 経肝胆道鏡下切石 を行 った後 ,手 術 を施行 した。術前 の胆道 内留置 カテ ー テル よ り粘液 が 多量 に流 出 した。 癌 を疑 い手術 を行 ったが,肝 右葉 の塊状 の腫瘤 が周 囲 に広 範 に浸潤 し,非 切除 に終 った 。術後 3か 月 よ り閉 肝後下 区域切除 ,総 胆管切開 を行 った。後 区域 の肝 内 塞性黄痘 が 出現 し, 4か 月 日に癌死 した . 胆管 は嚢胞状 に拡張 し,多 数 の ビ系石 を含 んでいた. この 中 に径4cmの 乳頭状腫瘤 を認 めた 。本症例 は術後 Case 4:8年 前 に総胆管結石 で胆摘,胆 管切石術 を 受 けた既往 が あ る。1年 前 よ り右季肋 部痛, 5か 月前 131(1293) 1991年 5月 Fig, 3 Light micrograph of case 1. 3a: papillary cystadenocarcinomain the tumor tissue (H.E. x40). 3b: papillomatous and glandular proliferation and pericholangitis of the epithelium in the non-cancerous distant intrahepatic ducts, so called "proliferating cholangitis" (H.E. x100). t賂1轟 よ り咳 ,全 身俗怠感 が発現 し,入 院時 には腹部腫瘤 を 認 めた。術前 に腹部腫瘤,胆 管 と十 二 指腸 ・気管 との 腫状肝 内胆管 よ りの広範 な Dysplasiaを伴 う早期胆管 癌 ゆの報告 な どは,胆 汁鬱 滞 の発癌 へ の 関与 を示唆 す 間 の痩孔 と診 断 し,手 術 を行 った 。肝左葉 の腫瘍 が横 隔膜 ・気管 ・十 二 指腸 に浸潤 し,肝 内胆管 と気管 ・十 る。第 2に は,先 天性肝 内胆管拡張症りな どの肝 内胆管 二 指腸 との間 に慶孔 が形成 されていた。痩孔部 閉鎖 を 行 ったが,術 直後 出血 のため死亡 した.剖 検 時,副 腎 ・ 肺 ・遠 隔 リンパ節 に転移 が認 め られた。 I I I . 考 察 肝 内結 石 症 に 肝 内 胆管 癌 を併 存 す る頻 度 は 角 田1) 4%(17/180),馬 場 らの6.9%(4/58),中 村 ゆ3.5%(6/ 9ち 186), 自験例 11%(4/36)で ,ほ ぼ 5∼ 10%で あ る。 逆 に 肝 内 胆 管 癌 に 肝 内結 石 症 を伴 う確 率 は,藤 田り 22%(6/27),馬 場 らの23.5%(4/17), 自 験4/140%(4/ の先天性形成異常 が両 者 の共 通 の成 因 とな ってい る可 能性 もあげ られ る。こ のほか,Clonorchis sinensisの 関与 もいわれ てい る。.症 例 1,文 献 8,11の よ うな早 期肝 内胆管癌 の多数例 を集め る とともに,切 除肝,剖 検肝 を詳細 に検討す る ことに よ り,肝 内結石症 におけ る発癌過程 が 今後解 明 され るであろ う. 肝 内結石 が存在す る場合 に,肝 内胆管癌 の併存 を診 断す るのは困難で あ る。その理 由 は,肝 内結石症 では 結石 の存在 に よ り十 分 な肝 内胆管 の造影 が得 られ に く い うえ,本 症 で は肝 内胆管狭窄,途 絶,壁 硬化 を伴 う 10)で ,両 者 の合併 は少 な くな い。 したが って,肝 内 こ とが多 い こ とにあ る。また,US,CTで 結石症 の治療 に際 しては,肝 内胆管癌 の合併 を念頭 に 肝線維化,萎 縮 な ど肝 内胆管癌 と鑑別困難 な画像 を呈 お く必要 が あ る。 す ることも関係 してい る。自 験例 で もびまん型 では き 肝 内結石症 と肝 内胆管癌 の合併 の成 因 は不 明 で あ る 胆管周 囲炎, わ めて 困難であ った 。肝 内結石症息者 で は癌合併 を疑 が,い くつ かの可能性 が考 え られて い る。第 1に は, い,胆 道造影 の詳細 な読影,経 皮経肝胆道鏡検査,胆 肝 内結石症 に起 因 した長期 間 の胆汁鬱滞 に よ り,胆 管 汁細胞診 ,胆 汁中腫瘍 マ ー カ ー,萎 縮肝葉 の経皮的針 上皮 が変性,脱 落,再 生,過 形成 を起 こし,癌 化す る 生検,術 中迅速組織診,切 除生検 な どを積極的 に行 え 可 能 性 が あ げ られ る.自 験 例 で も他 の 報 告 の ご と Iり )1い く5い ,拡 張胆管上皮 の増殖性胆管炎,異 型性 を認 ば, よ り的確 に診 断 され るであ ろ う。 めた 。肝 内結石症完全切石後 の肝 内胆管癌 の発生の,嚢 度進行癌 状態 とな ってい るため,現 在 の と ころ治療成 肝 内結 石症 に伴 った肝 内胆管癌症例 のほ とん どが高 132(1294) 肝内結石に伴 った肝内胆管癌症例 の検討 日消外会誌 24巻 5号 績 は きわめて不 良 で あ るDの。1い 治療 。ゃ は り早期 発見 ・ が 望 まれ ,そ の 意 味 で も肝 内結 石 症 患 者 の フ ォ ロー 6)山 本賢輔,土屋涼一 ,伊藤俊哉 ほか t肝 内結石症 と 肝 内胆管 癌 の 合併 例 の 検 討。 日消 外 会 誌 17: ア ップに よ り厳重 に行 う必要 が あ ろ う。 また肝 内結石 601--609, 1984 7)呂 明 徳,宮崎耕治,宮本和幸 ほか :肝 内結石症完 全裁石13年後 に発症 した肝 内胆管癌 の 1例 .胆 と 症 の治療 に際 しては,肝 内胆管 の狭窄部 のみ な らず , 肝 内胆管 の複雑 な菱腫状拡張 ,肝 の限局性萎縮部位 の 積極 的切除 が必要 と考 える。 さらに膵液 の胆汁 内逆流 を認め る場合 は,総 胆管拡張症 と同様 に肝 内胆管上皮 よ りの発癌 の可能性 もあ る と思われ ,胆 汁膵液 分流手 術 を行 うのが望 ま しい。 また最近進歩 した肝 内結石症 に対す る非手術的 療法 のみ に国執す るのは発癌 とい う 観点 か らみ る と危 険 であ る. 文 献 1)角 田 司 t肝 内胆管癌を合併 した肝内結石症。 日 消外会誌 23:118-121,1990 2)馬 場隆一,山本正博,宮崎直之ほか :肝内結石症 に 合併 した肝内胆管癌 の検討.胆道 3:476-483, 1989 3 ) 中 村光司 : 肝内結石 に対す る肝切除, 日 消外会誌 23: 122--125, 1990 4)藤 田 徹 :肝 内胆管癌切除例の臨床病理学的検 討. 日消外会誌 23i36-46,1990 5)Falchuk KR,Lesser PB,Galdabini JJ et al: Cholangiocarcinoma as related to chronic intra‐ hepatic cholangltis and hepat01ithiasis Am J Gastroentero1 66: 57--61, 1976 膵 10i743-747,1989 8)官 川秀 一 ,山川 真 ,堀 口 祐 ほか :肝 内結石症 に 合併 した広汎 な Dysplasiaを伴 う粘液産生性早期 胆管癌 の 1例 .胆 道 H209-216,1987 9)Chaudhuri PK,Chaudhuri B,Schuler JJ et al: Carcinoma associated with congenital cystic dllation Of bile duct. Arch Surg l17: 1349--1351, 1982 10)大 田哲生,永川宅和,小西一朗 ほか :肝 内結石症 に 合併 した肝内胆管癌 7例 と肝内胆管腺腫 1例 の臨 床病理学的検討。日消外会誌 20:748-753,1987 11)藤 田 徹 ,羽生富士夫,中村光司 23tか:肝 内結石症 の切除肝 に発見 された微小肝内胆管 癌 の 1例 。 日 消外会議 221949-952,1989 12)Nakanulna Y,Terada T,Tanaka Y et al: Are hepatolithiasis and cholangiocarcinoma actiologically related P A mOrphological study of 12 cases of hepatolithiasis associated with cholangiocarcinoma.Virchows Arch(Pathol Anat)406:45-58,1985 13)日 本肝癌研究会編 t臨 床 ・ 病理.原 発性肝癌取扱 い 規約,金 原 出版,東 京,1987 Cholangiocarcinoma Associated with Hepatolithiasis MotomichiSato,YoshihitoAbe,Toshihisa[ce,Jun Horiuchi, Jun Masudaand ShigeruKimura SecondDepartmentof Surgery,EhimeUniversity, Schoolof Medicine Four casesof hepatolithiasiscomplicatedby cholangiocarcinoma are reported.Three patients had preceding symptomscausedby hepatolithiasis,the averagedurationof which was 8.7years.In 3 patients,the main part of the tumor and the stoneswerelocatedin the samesideof the liver. The grossappearance of the tumor weredivided: massivetype in 2 cases,diffusetype in 1 caseand nodulartype in 1 case.Regionalinvasionof the tumor were observedin 2 cases;hilar invasionin 3 cases;periductalinvasionin 3 casesand lymphnodemetastasisin 2 cases. Two patientsunderwenthepaticresection,oneof which was a curative one.Onepatient with cystadenocarcinoma is alive 4 years post-operatively.The prognosisof another3 patients,who had extendedtumors, was quite poor. Histologicallythesetumor were differenciatedadenocarcinoma. Proliferativecholangitisand dysplasiaof the epitheliumwereobservedin the dilatedintrahepaticbile ducts apart from the tumors;thesemay be malignant changesleadingto the developmentof cholangiocarcinoma. Reprint requests: MotomichiSato SecondDepartmentof Surgery,EhimeUniversityMedicalSchool 29 Shitsukawa,Shigenobucho, Ehime,791-02 Onsen-gun, JAPAN
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