医療機関宛て 医療機関各位 館林市では、委託医療機関以外での妊婦一般健康診査については、償還払いを実施しております。 つきましては、本市に住民票のある妊婦が受診する際、妊婦一般健康診査受診票に結果をご記入 いただき、領収書を発行くださいますようお願いいたします。 また、受診票につきましては、裏面を参考のうえ健診項目に合わせてご利用ください。 償還払い手続きの流れ 医 療 機 関 領収書の発行、受診票に結果記入（健診日、健診結果、医療機関名） 受 診 申請 者 払い戻し 館 林 市 【館林市が実施している妊婦一般健康診査の内容等】 回 健診時期の目安 第1回 妊娠初期～17 週程度 第2回 金額 （平成 28 年 4 月現在） 回 健診時期の目安 金額 18,190 円 第8回 妊娠 24～35 週程度 8,030 円 妊娠初期～23 週程度 4,830 円 第9回 妊娠 24～35 週程度 10,030 円 第3回 妊娠 18～23 週程度 6,380 円 第 10 回 妊娠 24～35 週程度 5,030 円 第4回 妊娠初期～23 週程度 4,030 円 第 11 回 妊娠 36 週程度～ 5,030 円 第5回 妊娠 24～35 週程度 4,030 円 第 12 回 妊娠 36 週程度～ 10,030 円 第6回 妊娠 24～35 週程度 8,030 円 第 13 回 妊娠 36 週程度～ 5,030 円 第7回 妊娠 24～35 週程度 5,030 円 第 14 回 妊娠 36 週程度～ 5,030 円 ＜問合せ＞ 館林市健康推進課（保健センター内） 住所 〒374-0029 群馬県館林市仲町 14-1 TEL：0276（74）5155 FAX：0276（75）6555 平成28年度 館林市妊婦一般健康診査 [留意事項] １．平成27年度中に交付した受診票の単価から、第2回・第4回・第5回に金額変更があります。平成28年4月1日から平成29年3月31日受診分が適用されます。 ２．検査時期、検査項目は第2回に超音波が追加されています。 ３．委託料を超えた額については、受診者の自己負担になります。 妊娠初期～妊娠２３週（４週間に１回） 国が示した健診時期の目安 １．健診別の回表示 ２．健診時期の目安 ３．受診票通称 ４．受診票(色） ５．委託料 〔計98,730円〕 ①問診・診察 ①-2外来管理加算 ②妊婦健康指導 ③外来栄養食事指導 ④子宮底長・腹囲・浮腫 ⑤血圧・体重 ⑥身長 ⑦尿中一般物質定性半定量検査 ⑧末梢血液一般検査〔血算〕 ６ ⑨グルコース〔血糖〕 健 ⑩ABO・Rh血液型 診 ⑪赤血球不規則抗体検査 項 目 ⑫HBｓ抗原〔B型肝炎〕 等 ⑬HCV抗体価〔C型肝炎〕 ⑭HIV-1,2抗体価 ⑮ウイルス抗体価〔風疹〕 ⑯梅毒脂質抗原使用検査(定性) ⑰TPHA試験(定性) ⑱HTLV-1抗体価(半定量) ⑲子宮頸がん検診(細胞診) ⑳超音波検査 ㉑B群溶血性レンサ球菌検査 ㉒ｸﾗﾐｼﾞｱﾄﾗｺﾏﾁｽ核酸同定検査 第１回 ※４回受診 第２回 第３回 妊娠２４週～妊娠３５週（２週間に１回） 第４回 第５回 第６回 ※６回受診 第７回 第８回 妊娠３６週～出産まで（１週間に１回） 第９回 第10回 第11回 （妊娠初期 （妊娠初期～ （妊娠18週 （妊娠初期 （妊娠24週 （妊娠24週 （妊娠24週～ （妊娠24週～ （妊娠24週 （妊娠24週～ （妊娠36週 ～17週程度） 23週程度） ～23週程度） ～23週程度） ～35週程度） ～35週程度） 35週程度） 35週程度） ～35週程度） 35週程度） 程度～） 前期健診 水色 18,190 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 超音波 併用 灰色 4,830 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 超音波 併用 黄色 6,380 ○ 基本的 健康診査 ピンク色 4,030 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 中・後期 健診 紫色 8,030 ○ ○ ○ ○ ○ 基本的 健康診査 ピンク色 4,030 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ※４回受診 第12回 第13回 （妊娠36週程 （妊娠36週程 （妊娠36週程 度～） 度～） 度～） 中・後期 健診 紫色 8,030 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 中・後期 健診(2) もえぎ色 10,030 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 基本的 健康診査(2) オレンジ色 5,030 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 基本的健 康診査(2) オレンジ色 5,030 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 中・後期 健診(2) もえぎ色 10,030 ○ ○ ○ ○ ○ 基本的 健康診査(2) オレンジ色 5,030 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 第14回 基本的 基本的 健康診査(2) 健康診査(2) オレンジ色 オレンジ色 5,030 5,030 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
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