ＡＤＬ表
DL
様
移動
□歩行（□自立 □杖 □押し車・歩行器 □介助） □車椅子（□自 □他 □移乗可 □不可） □寝たきり
特記事項
立位
座位
排泄
□可
□支えがあれば可
□不可
□可
□支えがあれば可
□不可
□自分でトイレへ □介助でトイレへ □夜だけポータブル（□介助要） □いつもポータブル（□介助要）
□夜だけオムツ □一日中オムツ □リハパン使用 □パット使用 □念のためオムツ □バルーン
特記事項
尿意
□あり
□時々あり
□なし
便意
□あり
□時々あり
□なし
入浴
□自立
□一部介助
着脱
□自立
□見守り
□一部介助
□全介助
食事
□自立
□見守り
□一部介助
□全介助
嚥下
□可
□見守り
□不可
食種
食事内容 主食
副食
□全介助
□清拭のみ
□常食 □軟菜 □糖尿病食（
ｋｃａｌ） □塩分制限食（
g） □その他（
）
□おにぎり □米飯 □軟飯 □全粥 □七分粥 □ミキサー □ブレンダー □その他
□常菜 □軟菜 □一口カット □キザミ □ミキサー □ブレンダー □その他
備考
義歯
□あり（ □部分義歯 □総義歯）
睡眠
□良
視力
□普通 □１ｍで見える □目の前でやっと □ほとんど見えない □判断不能 （□眼鏡使用）
□普通
□なし
□使用せず
□不眠 （□眠剤使用）
特記事項
聴力
□普通 □普通声やっと □大声で □ほとんど聞こえない □判断不能 （□補聴器使用）
特記事項
言語
□普通
麻痺
□なし
□やや障害
□右上肢
□障害
□右下肢
□左上肢
□左下肢
意思伝達 □できる
□時々できる
□ほとんどできない
□できない
意思疎通 □できる
□時々できる
□ほとんどできない
□できない
特記事項
行動障害
□なし
□徘徊
□幻覚・幻聴
□暴言
□暴行
□性的問題行動
□昼夜逆転
□妄想
□異食
□奇声
□不潔行為
□介護への抵抗 □その他（
）
特記事項
□正常
日常生活 寝たきり
自立度 認知症
□正常
生活歴・一日の生活・趣味など
□Ｊ１
□Ｊ２
□Ａ１
□Ａ２
□Ｂ１
□Ｂ２
□Ｃ１
□Ⅰ
□Ⅱa
□Ⅱb
□Ⅲa
□Ⅲb
□Ⅳ
□Ｍ
□Ｃ２
記入者
㊞

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