誓約書登録者シール貼付位置個人種目申込書 (1人1枚記入)

69th　STGマスターズ水泳大会
個人種目申込書 (１人１枚記入)
チーム略称
チームID
登
録
ID
鳳W S C
個人ID
2 7 0 0 0 5
ﾌﾘｶﾞﾅ
男・女
氏　名： 0
ﾁｰﾑID並びに個人IDは
2015年度の登録確認書をご参照の上、ご記入ください
登録者シール貼付位置
２０１５年度暦年齢
※貼付した場合は上記・右記太枠記入不要
歳
●エントリーする種目番号に○印を付け、必ずタイムを記入してください。（1/100秒まで）
●エントリーは個人種目１人２種目までとします。
種目番号
女子
１
６
８
１０
１２
１７
１９
２１
２３
２６
３０
３１
３３
３５
３９
４１
４３
４５
女子ｴﾝﾄﾘｰﾀｲﾑ
分
秒
男子ｴﾝﾄﾘｰﾀｲﾑ
1/100
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
エントリー料　リザルト(ﾗﾝｷﾝｸﾞ)
お弁当
ゴールドスポンサー
特別リレー
競技種目
分
１００ｍ個人メドレー
２５ｍ自由形
２５ｍバタフライ
５０ｍ平泳ぎ
５０ｍ背泳ぎ
１００ｍ自由形
１００ｍバタフライ
２００ｍ平泳ぎ
２００ｍ背泳ぎ
２００ｍ個人メドレー
２５ｍ平泳ぎ
２５ｍ背泳ぎ
５０ｍ自由形
５０ｍバタフライ
１００ｍ平泳ぎ
１００ｍ背泳ぎ
２００ｍ自由形
２００ｍバタフライ
：
：
：
：
：
個人種目
１，０００円
１，１００円
１，０００円
１，０００円
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
種目
冊＝
個＝
口＝
ﾁｰﾑ＝
合　計
×
×
×
×
種目番号
1/100 男子
２
７
９
１１
１３
１８
２０
２２
２４
２７
３１
３２
３４
３６
４０
４２
４４
４６
円
円
円
円
円
円
誓　約　書
69th ＳＴＧマスターズ水泳大会出場にあたり、週1回以上定期的に水泳練習を実施し、安全管理・健康
管理を本人の責任において行い、参加することを条件とし健康について異常なきことを署名捺印の上
ここに誓約致します。事故が発生した場合は本人の責任において処理いたします。
2015年　月　日
・捺印をしてください。（サイン・拇印不可）
（A４サイズ裏紙不可　白　統一）
印
（TEL）
きりとり
領　収　書
様
金　円也
第69回ＳＴＧマスターズ　申込金として
平成27年
月
日　上記正に領収いたしました
領収印

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