点線より下の預金口座振替依頼書にご記入捺印をしてください。お支払いご利用金融機関一覧都市銀行・地方銀行みずほ銀行、北陸銀行（左記各銀行は釧路地区支店のみの取扱いとなります。）北海道銀行（全国各支店）、北洋銀行（全国各支店）信用金庫北見信用金庫、網走信用金庫（左記各信用金庫は釧路地区支店のみの取扱いとなります。）釧路信用金庫、大地みらい信用金庫信用組合釧路信用組合（釧路・根室地区支店のみの取扱いとなります。）農業協同組合阿寒町農業協同組合、釧路管内農業協同組合、根室管内農業協同組合（一部取扱いできない農業協同組合がございますのでご注意下さい。）労働金庫北海道内各支店全国各支店ゆうちょ銀行口座振替依頼書作成のご注意事項１．金融機関届出印にて、押印お願い致します。２．印鑑は、ハッキリと分かるように押印してください。３．誤記入等の場合は、届出印にて訂正印を必ずお願い致します。預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（収加）「ダウンロード専用」〔日専連釧路利用代金〕振替日・振込日毎月28日 (休日の場合はその翌営業日) 一般金融機関またはゆうちょ銀行のうちどちらか一つをご指定ください。承認番号ＯＴＤ00005 私（預金者）は、日専連釧路から請求された金額を私名義の預金口座から口座振替により支払うことにしたいので、下記条項を確認の上依頼します。(ゆうちょ銀行からの自動払込を除く) ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動振込み規定が適用されます。記１．私が支払うべき料金等について貴店に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書に記載された金額を預金口座から引落しのうえ、お支払いください。なお、振替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって処理されてもさしつかえありません。２．預金の支払手続きについては、当座勘定または、普通預金規定にかかわらず、当座小切手の振出しまたは預金通帳および預金払戻請求書を提出いたしませんから貴店所定の方法で処理してください。３．指定預金残高が振替日において引落請求票の金額に満たないときは、私に通知することなく引落請求票を返却されても異議ありません。４．この預金口座振替契約は貴店が必要と認めた場合には、私に通知することなく解除されても異議ありません。５．以下会員番号につき別番号の追加利用、又は変更があっても本書は有効として扱われてもさしつかえありません。６．この取引きについてかりに紛議が生じても貴店の責によるものを除きすべて私と上記会社との間において解決をするものとして貴店には一切ご迷惑をかけません。取扱い金融機関→日専連釧路ゆうちょ銀行検印印鑑照合取扱口座振替依頼書に不備がありましたら、上記該当箇所に○印をつけて日専連釧路へご返送ください。 02700-7-5786 送付先：〒085-8527 釧路市北大通2-7 株式会社日専連釧路㈱日専連釧路日会員番号専連釧申込人路使用住所欄フリガナ店日附印 1.印鑑相違 2.口座番号相違 3.取引なし 4.預金者名相違 5.種目相違 6.印不鮮明 7.その他( )