スポーツクラブ入会申込書 平成 カメリーナスポーツクラブ会長 年 月 日 様 保護者名 印 ※入会希望者が満１８歳未満の場合のみ記載 ☆ 年会費（４月１日より翌年３月３１日まで） 大 人 小 ･中 ･高 校 生 家族(2 名) 町内 町外 3,500 円 4,000 円 3,000 円 3,500 円 （ふりがな） 入会者名 性別 生年月日 血液型 家族(3 名以上) ， 7,000 円 8,000 円 所属（学校・勤務先） 勤務先電話番号 円 各コース参加種目 S ・ H １ 年 月 日 S ・ H ２ 年 月 日 S ・ H ３ 年 月 日 S ・ H ４ 年 月 日 S ・ H 5 年 月 日 S ・ H 6 年 月 日 S ・ H 7 住 5,000 円 6,000 円 年会費納入金額 年 所 〒 月 日 － 電話番号 ― ― ＊ 年会費を添えてお申し込み下さい。 ＊ 顔写真をデジカメで撮影いたします。カメリーナヘ来館できない方については、 写真データ（JPG） ・メール添付でも大丈夫ですので受付へお申し付け下さい。 E-mail [email protected] ☆ 受付窓口（問合せ先） 猪苗代町総合体育館内 カメリーナスポーツクラブ 事務局 電話 ０２４２（７２）１５３４
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