※必ずはじめにお読みください。 【注意事項】 ・修正液や修正テープの使用は認められません。 やむを得ず修正をする場合は、訂正印や捨印を用いること。 ただし、金額についての訂正（訂正印や捨印など）は一切認 められません。 ・補助金請求書（第32号様式）のフリガナは漏れなく記入する こと。 ・報告書はホチキス等で綴じず、正本、副本ごとにクリップ止 めすること。 ・報告書は正本１部、副本３部をセットにし、必要箇所にチェッ クした「実績報告提出書類チェックシート」を上に重ねて提出 すること。 副本は正本のコピーを取ることにより作成すること。 ・仕入控除の対象となる消費税の額は、経費に算入できない ことに留意すること。仮に仕入れ控除の対象となる消費税額 を算入していた場合は、第３４号様式を用いて、国に補助金 のうち該当する額の返還を行うこととなる。 ・申請者は、交付申請時を含め、本補助金に関する書類は、 補助要綱第１６条の規定に従い、５年間責任を持って保存す ること。 【実績報告書提出期限】 平成２１年３月６日（金） 各都道府県トラック協会必着 （申請書を提出した各都道府県トラック協会に提出） ＜実績報告提出書類チェックシート＞ ※提出書類にチェックÖしてください。 ↓ 確認 書式の名称 チェックシート 様式 本紙 備考 部数 実績報告書（正１部・副３部） １ 部 をまとめた上に重ねて提出 実績報告書 第22号 様式 申請時に提出したものの 右側欄に記入（注１） １．に添付 請求書（写） 領収書（写） 請求書（写） 添付できない場合は後日(注2) 必ず購入者が所有者となって いること 添付できない場合は後日(注2) 添付できない場合は後日(注2) 請求書（写） ３．に添付 燃油計算書 ） 領収書（写） ２．に添付 請求書（写） （リースの 場合） 領収書（写） ー ２．に添付 （購入の場 （ 車 両 購 入 の 場 合 ） 合） 車検証の写 （ 別紙様式 １．計画策定 第22号 ２．省エネ関連機器の導入、燃費向上を 様 式 別 伴う車両代替等 紙 ３．車両運行経費 正 １ 部 ・ 副 ３ 部 副 本 は 正 本 を コ ピ し て 作 成 添付 できない場合 は取得後 直ちに提出（注３） 推奨様式 領収書（写） 請求者に確認して作成 （注３） 添付できない場合は後日(注2) 自認書 推奨様式 省エネ効果計算書 実証実験の数値（注４） 補助金請求書 推奨様式 領収 書が年度末ま でに間に 合わない場合（注５） 推奨様式 第32号 様式 （注１）交付決定時に認められたもののみ提出すること。 （注２）３月３１日までに提出すること。 （注３）「燃油計算書」は、販売事業者に単価等を確認して作成し、①燃油の請求書の記載から 直接単価等が分からない場合は請求書（写）に添付し、②商習慣上の理由により請求書 （写）の添付が遅れる場合は請求書（写）の代わりに添付する。 ②の場合も、請求書を取得したら、内容を確認し直ちに写しを提出すること。この場 合、「燃油計算書」の内容と相違がある場合は、その旨速やかに申請窓口に連絡するこ と。（実績報告書を差し替える場合があるため） （注４）運転日報、日計表等実験結果及びこれと比較するデータを裏付ける書類の代わりに作成 するもの。（書類が膨大になることを考慮。）データを裏付ける運転日報等は、申請者が 責任を持って５年間保存すること。これらの書類は、後日会計検査が入った時に提示で きないと、補助金を返還しなければならない場合がある。 （注５）領収書の遅延理由、取得予定時期を記入し、４月１日までに提出すること。 - 1 - 第22号様式（第11条第３項関係） 〔中小トラック事業者構造改善実証実験事業〕 番 号 捨印を押すこと 年 月 日 国土交通大臣 殿 氏名又は名称 住 所 代 表 者 氏 名 この通りに記載すること 印 平成２０年度低公害車普及促進等対策費補助金に係る 補助対象事業実績報告書 平成２０年１２月１２日付け国自貨第１１５号で補助金の交付決定通知のあった平 成２０年度低公害車普及促進等対策費補助金に係る補助対象事業を完了したので、補 助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和30年法律第179号）第14条の規 定に基づき、下記のとおり報告します。 別紙様式の「補助 記 対象経費(交付申請時と 変更のあるときは右側) 欄」の金額を記入 １．補助対象経費 補助対象項目 計画策定 省エネ関連機器の導入、燃費向上を 伴う車両代替等 車両運行経費 合 計 補助対象経費 （単位：円） ８０，０００ ９８０，０００ ２，２４７，５００ ３，３０７，５００ ２．補助金充当予定額 金１，０００，０００円(千円未満切り捨て) ３．添付書類 補助対象経費の1/2又は1,000,000 のいずれか低い方(交付決定額以下) ア．補助対象経費に係る請求書の写し イ．補助対象経費の支払いを証する書類（添付できない場合は後日提出すること。） ウ．その他参考となる書類（別紙） 連絡先 (担当者名) 送付先 (郵便番号 住 所 ( 電話 ) ) (FAX) (注)２．「送付先住所」の欄には、通知文書等が確実に到達する住所を記入すること。 また、住所を変更した際は速やかに地方運輸局又は運輸支局に連絡すること。 - 2 - ※交付決定時に認められた場合のみ提出 第４号様式（第５条第５項関係）、第２２号様式（第11条第３項関係） 別紙 捨印を押すこと １．計画策定 第２２号様式報告時使用欄 第４号様式申請時使用欄 （第４号様式申請時と変わ らない項目は空欄とすること） 経費内容（概要） 省エネ運転講習会への 省エネ運転講習会への 参加費用（ドライバー５名） 参加費用（ドライバー４名） ・左側と変更がなかっ た場合は空欄のまま。 第2 2 号様式(報告書) に転記 ･予定した取り組みを 行わなかった場合は 経費内容を「中止」 と記載し、額は０円と する。 補助対象事業開始(予定)日 平 成２０年１２月１５日 平成 年 月 日 補助対象事業完了(予定)日 平 成２１年 ２月１５日 平成 年 月 日 補助対象経費 １００，０００円 ８０，０００円 （注）１．実績報告時においては、領収書を添付すること。 ２．補助対象経費に係る消費税のうち、仕入控除を行う場合における仕入控除の対象となる消費税相当分 については、補助対象としない。 - 3 - ※交付決定時に認められた場合のみ提出(車両の場合は１台ずつ作成) ２．省エネ関連機器の導入、燃費向上を伴う車両代替等 捨印を押すこと 第２２号様式報告時使用欄 第４号様式申請時使用欄 （第４号様式申請時と変わ らない項目は空欄とすること） （省エネ関連機器の導入等） 導入機器の内容等 デジタルタコグラフ ５台導入 ・左側と変更がなかっ た場合は空欄のまま。 （代替車両の導入） 現有車両数 所有者の氏名又は名称及び 住 所 ※リースによる導入事業者 以外は記入不要 ･予定した取り組みを 行わなかった場合は この欄には「中止」と 記載し、額は０円とする。 代替車両の種別・車名・型式 種 別： 車 名： 型 式： 種 別： 車 名： 型 式： 使用 の 本拠 の位置 補助対象事業開始(予定)日 平 成２０年１２月１５日 平成 年 月 日 補助対象事業完了(予定)日 平 成２１年 ２月１５日 平成 年 月 日 補助対象経費 １，０００，０００円 ９８０，０００円 （注）１．実績報告時においては、領収書を添付すること。 ２．補助対象経費に係る消費税のうち、仕入控除を行う場合における仕入控除の対象となる消費税相当分 については、補助対象としない。 第22号様式(報告書)に転記 - 4 - ※交付決定時に認められた場合のみ提出 ３．車両運行経費 捨印を押すこと 第２２号様式報告時使用欄 第４号様式申請時使用欄 （第４号様式申請時と変わ らない項目は空欄とすること） 車両 の 使用 日数 ・左側と変更がなかっ た場合は空欄のまま。 ５０日 総走 行 距離 (km) ７０，０００ｋｍ ６６，０００ｋｍ 使用 燃 料 軽油 燃料 使 用量（ﾘｯﾄﾙ） ２３ｋｌ 燃料 代（ 円） 補助 対 象経 費 ３，０００，０００ ２，２４７，５００ ３，０００，０００円 ２，２４７，５００円 （注）１．実績報告時においては、領収書を添付すること。 ２．補助対象経費に係る消費税のうち、仕入控除を行う場合における仕入控除の対象となる消費税相 当分については、補助対象としない。 第22号様式(報告書)に転記 - 5 - ※この様式は、 ①請求書から実証実験に使用した燃油の単価・使用量が分からないとき ②請求書の取得が遅れるとき に請求者（販売事業者）に確認の上作成する書類 捨印を押すこと 燃 油 計 算 書 使用燃料：軽油 (12/25～1/31) 単価 100円／Ｌ (2/1～2/15) 単価 95円／Ｌ 使用量 12.5ＫＬ 燃油費 1,250,000円 使用量 10.5ＫＬ 燃油費 997,500円 ( / ～ / ) 単価 円／Ｌ 使用量 ＫＬ 燃油費 円 ( / ～ / ) 単価 円／Ｌ 使用量 ＫＬ 燃油費 円 合 計 使用量 23.0ＫＬ 燃油費 2,247,500円 省エネ効果計算書との整合性に注意 消費税を 含む 含まず（いずれかを○で囲む） この計算書の数値は、 に確認した上で作成した ものです。請求書はできるだけ早く入手し、提出致します。 平成 確認先事業者 年 月 日 （申請事業者住所、事業者名、代表者名） （燃油販売者）名を記載） ＊複数の場合は販売事 業者ごとに「燃油計 算書」を作成 ②の場合にこのように記載 印 - 6 - 【支払を証する書類（領収書）が３月３１日までに間に合わない場合に作成】 自 燃油費 認 書 に係る請求に対する支払を証する書類は、下記により３月３１日 までに提出することが出来ないため、取得次第遅滞なく提出することとし たいので、よろしくお取り計らい願います。 対象経費：燃油費 複数記載しても良い 取得予定時期：平成２１年６月 遅延理由：販売事業者との契約内容に拘束されるため 平成２１年４月１日 （申請事業者住所、事業者名、代表者名） 印 - 7 - 省エネ効果計算書（燃料消費量と走行量で算出する場合） 捨印を押すこと 実験前 実験前の （ 前 年 同 月 数値 燃 料 消 費 輸 送 ト ン 走行キロ 若しくは直 （計算に必 量 近の数値） 数 要な数値の みを記入） 23.5ｋｌ 63,000km 計算（計算 計算結果 が必要な場 23,500 l ÷ 63,000 km ＝ （Ａ） 合は計算式 0.37 を記入） 実験後 実験による （実験期間 数 値 中の数値） （ 計 燃 料 消 費 輸 送 ト ン 走行キロ 算に必要な 量 数 数値のみを 記入） 23.0ｋｌ 66,000km 計 算結 果 計算 23,000 l ÷ 66,000 km ＝ （Ｂ） 0.35 省エネ効 省エネ効果 計算式 （（Ａ）－（Ｂ））／（Ａ） 果 5.4% 以上のとおり、別紙「実証実験の数値」に基づき、５．４％の省エネ 効果が出たことを証明します。 平成 年 月 日 （申請事業者住所、事業者名、代表者名） ４％以上の効果が必要 報告書別紙様式との整合性に注意 印 - 8 - 【燃料消費量と走行量で算出する場合】 実 証 実 験 の 数 値 捨印を押すこと 【実証実験時】 期 間 平成２０年１２月２５日～平成２１年２月１５日 使用車両 ５両 燃料使用量 軽油 走行距離 ６６，０００ｋｍ ２３ｋｌ 【比較する数値】 期 間 平成２０年１月１日～平成２０年２月２９日 使用車両 ５両 燃料使用量 軽油 走行距離 ６３，０００ｋｍ ２３．５ｋｌ ここに記載した数値について、基となる資料は責任を持って５年間 保存し、関係行政機関より要求があった場合には、速やかに提出いた します。 平成 年 月 日 （申請事業者住所、事業者名、代表者名） 印 - 9 - 省エネ効果計算書（燃料消費量のみで算出する場合） 捨印を押すこと 実験前 実験前の数 （前年同月 値 燃 料 消 費 輸 送 ト ン 走行キロ 若しくは直 （計算に必 量 近の数値） 数 要な数値の みを記入） 23.0ｋｌ 計算（計算 計算結果 が必要な場 （Ａ） 合は計算式 23.0 を記入） 実験後 実験による 数値 （ 計 燃 料 消 費 輸 送 ト ン 走行キロ （実験期間 算に必要な 量 中の数値） 数 数値のみを 記入） 21.5ｋｌ 計算結果 計算 （Ｂ） 21.5 省エネ効 省エネ効果 計算式 （（Ａ）－（Ｂ））／（Ａ） 果 6.5% 以上のとおり、別紙「実証実験の数値」に基づき、６．５％の省エネ 効果が出たことを証明します。 （申請事業者住所、事業者名、代表者名） ４％以上の効果が必要 印 - 10 - 【燃料消費量のみで算出する場合】 実 証 実 験 の 数 値 捨印を押すこと 【実証実験時】 期 間 平成２０年１２月２５日～平成２１年２月１５日 使用車両 ５両 燃料使用量 軽油 ２１．５ｋｌ 【比較する数値】 期 間 平成２０年１月１日～平成２０年２月２９日 使用車両 ５両 燃料使用量 軽油 ２３．０ｋｌ ここに記載した数値について、基となる資料は責任を持って５年間 保存し、関係行政機関より要求があった場合には、速やかに提出いた します。 平成 年 月 日 （申請事業者住所、事業者名、代表者名） 印 - 11 - ※この様式に記載する振込先は、原則交付申請時と同一であること。 第32号様式（第13条関係） 〔共通〕 捨印を押すこと この様式では日付等は空欄とすること 支出官 国土交通省大臣官房会計課長 番 年 月 号 日 殿 氏名又は名称 住 所 代 表 者 氏 名 印 平成２０年度低公害車普及促進等対策費補助金請求書 平成 年 月 日付け 第 号で補助金の額の確定通知のあった標 記補助金について、下記のとおり請求します。 フリガナを、必ず通帳記載どおりに記載すること 記 １．補 助 金 額 金 １，０００，０００円 ２．受 取 人 （口座名義） ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 住 所 (〒 － ) ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 氏 ３．振込先金 融機関 及び支店 名 ４．預 金 種 別 名 銀 行 信用 金庫 その他 （その 他： 当座預金 支 店 ） 普通預金 ５．口 座 番 号 （注）１．上記２．以下の各欄は、通帳を確認のうえ、通帳の記載どおり確実に記入すること。 ２．上記３．は、金融機関名を記入のうえ、銀行・信用金庫・その他（郵便局は振込先金融機関 としては指定できないため除く。）のいずれかに○をつけること。なお、その他の場合 にあっては、金融機関名（例：○○市農業協同組合）を記入すること。 ３．上記４．は、当座預金・普通預金のいずれかに○をつけること。 - 12 -
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