様式第1号（第2条関係）定住促進住宅入居申込書希望住宅受付番号抽選番号平成　年　月　日杵築市長　殿杵築市定住促進住宅条例の規定により、下記のとおり、申し込みます。この申込書に記載した事項は、すべて事実に相違ないことを誓約します。この申込書において、虚偽の記載をしたときは、定住促進住宅の入居の申込みを無効とされ、又は定住促進住宅の入居の決定を取り消されても異議を申し立てません。（〒　－　）現住フリガ所電話（自宅）　（　）電話（携帯）　（　）ナ㊞　申込者氏名生年月日 T ・ S ・ H　年月　日（　歳）勤務先所在地名称区分続柄入居者本人電話　（　）氏名年齢職業勤務先備考年間収入入居同す居るす世る帯親員族等入居する世帯員の数年間収入の合計人（裏面もご記入ください。）円現在の住宅の状況現在居住している住宅の種類（該当するものに○を付けてください。） 1.　民間アパート・賃貸マンション 3.　家族所有 5.　借間・下宿 2.　寮 4.　社宅 6.　その他　（　）現在居住している住宅の間取り現在居住している住宅の家賃添付書類 1.　世帯全員の住民票 2.　世帯全員（16歳未満の者を除く。）の（課税）所得証明書 3.　婚約者がある場合は、それを証明する書類 4.　市町村税の納税証明書又は完納証明書承　諾　書私は、杵築市営住宅、特定公共賃貸住宅、定住促進住宅及び大分県営住宅への入居を申し込むにあたり、下記事項を承諾し、入居を申し込みます。記 1. 入居申込書提出後、書類審査の際に公社担当者より書類の不備等を指摘された場合は、すみやかにその指示に従い、指示事項を抽選会までに具備することができない場合は、抽選を辞退したとみなす。 2. 抽選会場、抽選順番及び抽選方法の決定については、公社担当者が申し込み人数等を考慮して決定した内容に従い、異議を唱えないこと。 3. 入居申込者が都合により抽選会に参加できない場合は、抽選会の前日までに代理人にて抽選する旨を公社担当者に連絡すること。 4. 抽選会の開始時間に特別な理由なく5分以上遅れた場合、抽選を辞退したとみなされること。 5. 上記事項に異議を唱えないこと。平成年月日住所氏名大分県住宅供給公社　理事長　殿㊞確　約　書私は、杵築市営住宅、特定公共賃貸住宅及び定住促進住宅への入居を申し込むにあたり、以下のことについて確約します。記 1. 申込者及び現に同居し、若しくは同居しようとする親族は、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」第2条第6号に規定する暴力団員（以下、暴力団員という。）ではありません。 2. 申込者及び現に同居し、若しくは同居しようとする親族が暴力団員であるときは、入居の決定を取り消され、市営住宅等の明渡しを請求されても異議はありません。 3. 1に記載した事実を確認するために、市が必要に応じて警察に照会することについて、同意します。（なお、その目的以外に個人情報を使用することはありません。）平成年月日（申込者）住所氏名杵築市長大分県住宅供給公社　理事長　殿殿㊞