２０１０ 年 月 日 ディズニー・モバイル・ジャパン株式会社 行 ソフトバンク モバイル株式会社 行 ２０１０年 10 月版 ディズニー・モバイル専用 法定代理人同意書（ウェブ安心サービス加入確認） 兼 支払名義人同意書 契約申込者氏名 ････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････・・・・・・・・・・・・・・・・･･･・ ① 未成年者がご契約する場合、同意者（法定代理人）ご本人がご記入ください。 □私は、契約申込者の法定代理人（契約申込者が未成年で、他に共同親権者がいる場合は共同親権者の代表者）として、表１で選択するお申込内容について あらかじめ同意します。また、表２のとおりウェブ安心サービスの申込みに同意します（Disney ベーシックパックに加入の場合のみ）。 ＜表１＞◆同意するお申込内容 （同意者（法定代理人）ご本人がお選びください） 新規契約 （契約の譲渡を含む） ・ディズニー・モバイル３Ｇ通信サービス契約約款に基づく新規契約、及び携帯電話機の購入契約、ソフトバンク モバ イル株式会社との割賦購入契約又は個別信用購入あっせん約款（以下「割賦契約」という）に基づく立替払契約の締結 ・上記の契約締結後に、契約者名義のディズニー・モバイル３Ｇ通信サービスに関する各種変更及び解除（料金プラ ン、割引サービス、オプション、支払方法等）、解約、利用停止、及びソフトバンク モバイル株式会社との割賦契約の変 更及び解除の申込みを行うこと ※但し、契約締結後の Disney ベーシックパックの加入追加及びウェブ安心サービスの変更・解除は除く。 ○ 機種変更 携帯電話機の購入契約、ソフトバンク モバイル株式会社との割賦契約に基づく立替払契約の締結 ○ お客さま情報の変更 既存の契約者の「Disney ベーシックパック」の新規加入、又はウェブ安心サービスの変更・解除 ○ Disney ベーシック パックに加入の際 は、 表２もご記入く ださい。 必要に応じて下記 ②もご記入くださ い。 － 表２もご記入ください。 ＜表２＞◆ウェブ安心サービス加入確認 （同意者（法定代理人）ご本人がお選びください） インターネットご利用により、違法・有害サイトの閲覧や、不適切な利用により犯罪に巻き込まれる可能性があります。ご利用の際は、違法・有害サイトへのアク セスを制限するウェブ安心サービスにご加入ください。 ※サービスの詳細はディズニー・モバイルホームページ・カタログをご参照ください □ B：ウェブ利用制限 □ C：ウェブ利用制限（弱） □ E：ウェブ利用制限（弱）プラス ウェブ安心 サービ ス お申込み ●複数選択はできません。 ●Ｂ～E のウェブ安心サービスを利用すると、 コンテンツ購入に暗証番号が必要となります お申込みしない場合、下記より理由をご選択ください。 ※左記のウェブ安心サービス及び下記の理由のいずれも選択されていない場合は、「Ｂ：ウェブ 利用制限」のお申込みがされたものとみなします。 □１ □２ □３ □４ 本人が仕事をしており、加入すると支障が出るため 本人の障がい、病気等により、加入すると支障が出るため 保護者が利用状況を把握し、安全にインターネットを利用させるため その他 （ ） ٛٛٛٛ 同意者氏名 （法定代理人） 現住所 連絡先 フリガナ 生年月日 続柄 印 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 西暦 年 〒 月 日 － ① ② 携帯電話等、日中帯にご連絡可能な電話番号 （ ） － （ ） － ････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････・・・・・・・・・・・・・・・・･･･・ ② 支払名義人と契約申込者が異なる場合、同意者（口座名義人またはカード名義人）ご本人がご記入ください。 □私は、契約申込者の支払名義人として、下記事項に同意します。 ● 契約申込者の債務（ディズニー・モバイル３Ｇ通信サービス契約約款に基づく契約料金（上記①の表１で「新規契約」を選択の場合のみ）、及び携帯電話 機等の購入代金、賦払金又は分割支払金）を、契約申込者の支払名義人として契約申込者が指定した私名義の口座又はクレジットカードから引き落とす こと。また、契約申込者が債務の支払いを遅延した場合にはその解消に向けて努力すること。 ● ソフトバンクモバイル株式会社が、以下の目的で私の個人情報を利用すること。 ① 契約申込時及び契約申込者の契約継続期間中における支払名義人の支払能力の調査 ② 契約申込者の契約に基づく料金の請求 ③ 上記に関するソフトバンクモバイル株式会社からの確認、変更等に関する通知及び案内その他上記に付随関連する業務 同意者氏名 （支払名義人） 現住所・連絡先 フリガナ 生年月日 続柄 印 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 西暦 年 〒 月 日 － 連絡先 （ ） － ････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 本書受領後、同意者にディズニー・モバイルより確認のお電話もしくは郵便物を送付させていただくことがあります。記載内容が事実と相違することが判明した場合、契約を解除させていただくことがあります。 本書記入に際して、商品・サービス内容をディズニー・モバイルホームページ、カタログなどで必ずご確認ください。ご不明点はお近くのソフトバンクショップ又はお客さまセンターまでお問い合わせください。 取扱店記入欄 ① ② ※未成年者がお申し込みする場合、①もしくは②をご記入のうえ、署名をお願いいたします。 同意者の来店により、対面にて同意確認しました。 取扱店担当者 署名欄 同意者の来店がなかったため、架電により同意確認しました。 申込書番号 対象となる 携帯電話番号 左記項目につきまして確認しました。 ０ ０
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