（様式 1） 年 有料老人ホーム 錦陵の苑 施設長 月 日 殿 室番号 氏 名 承 諾 願 入居契約書第 20 条第 2 項の規定に基づき下記事項の承諾を願います。 １ ２ 承 諾 依 頼 内 容 ３ 入居契約書第 20 条第 2 項 ４ (該当する項目を囲む) ５ そ の 内 犬、猫等の動物や植物を施設又は敷地内で飼育すること 居室及び管理規程に定められた場所以外の共用施設又は敷 地内に物品を置くこと 目的施設内において、営利その他の目的による勧誘・販売・ 宣伝・広告等の活動を行うこと 目的施設の増築・改築・移転・改造・模様替え、居室の造 作の改造等を伴う模様替え、敷地内における工作物を設置 すること 管理規程その他の文書において、事業者がその承諾を必要 と定めるその他の行為を行うこと 容 費 用 の 負 担 者 関 （ 係 工 者 事 連 人 絡 等 先 ） 飼 活 承 育 動 ・ ・ 諾 設 置 設 置 期 ・ ・ 間 年 月 1 日から 年 月 日まで （様式 1-2） 年 月 日 殿 有料老人ホーム 錦陵の苑 施設長 秋 永 陽 一 承 貴殿の平成 年 月 諾 内 容 ３ 入居契約書第 20 条第 2 項 ４ (該当する項目を囲む) ５ そ の 費 用 の 飼 活 承 育 動 ・ ・ 諾 条 内 負 書 日付承諾願については下記の条件を付して承諾します。 １ ２ 承 諾 犬、猫等の動物や植物を施設又は敷地内で飼育すること 居室及び管理規程に定められた場所以外の共用施設又は敷 地内に物品を置くこと 目的施設内において、営利その他の目的による勧誘・販売・ 宣伝・広告等の活動を行うこと 目的施設の増築・改築・移転・改造・模様替え、居室の造 作の改造等を伴う模様替え、敷地内における工作物を設置 すること 管理規程その他の文書において、事業者がその承諾を必要 と定めるその他の行為を行うこと 容 担 者 設 置 設 置 期 ・ ・ 間 年 月 件 2 日から 年 月 日まで （様式 1-3） 年 月 日 殿 有料老人ホーム 錦陵の苑 施設長 秋 永 陽 一 通 貴殿の平成 年 たので通知します。 月 知 書 日付承諾願については、検討の結果、不承諾と決定しまし （様式 1-4） 年 月 日 殿 有料老人ホーム 錦陵の苑 施設長 秋 永 陽 一 通 平成 年 月 諾 内 容 ３ 入居契約書第 20 条第 2 項 ４ (該当する項目を囲む) ５ 理 書 日付下記承諾は、入居契約書第 20 条第 2 項の規定に従い取消します。 １ ２ 承 知 犬、猫等の動物や植物を施設又は敷地内で飼育すること 居室及び管理規程に定められた場所以外の共用施設又は敷 地内に物品を置くこと 目的施設内において、営利その他の目的による勧誘・販売・ 宣伝・広告等の活動を行うこと 目的施設の増築・改築・移転・改造・模様替え、居室の造 作の改造等を伴う模様替え、敷地内における工作物を設置 すること 管理規程その他の文書において、事業者がその承諾を必要 と定めるその他の行為を行うこと 由 3 （様式 2） 年 有料老人ホーム 錦陵の苑 施設長 月 殿 室番号 氏 名 協 議 願 書 入居契約書第 20 条第 3 項第 1 号の規定に基づき下記のとおり協議願います。 不 在 予 定 期 間 平成 年 月 日～平成 年 鍵の保管者 入居者・身元保証人・ホーム 居室の掃除 身元保証人・委託業者 居 室 の 管 理 方 法 利 連 絡 方 用 者 法 身元保証人 利 用 料 の 負 月 担 管理規程第 12 条第 4 号による。 4 日 日 （様式 3） 年 有料老人ホーム 錦陵の苑 施設長 月 日 殿 室番号 氏 名 目的施設破損等届出書 入居契約書第 21 条第 4 項の規定に基づき下記のとおり届出ます。 破 損 箇 所 破 損 原 因 破 破 損 損 者 入居者本人・同居者・来訪者（ 日 時 平成 年 月 5 日 午後・午前 ） 時 分 （様式 4-1） 年 月 日 殿 有料老人ホーム 錦陵の苑 施設長 秋 永 陽 一 契約解除通知書 入居契約書第 29 条第 2 項の規定に基づき通知します。 1 2 契 約 解 除 事 （第 1 項各号） 由 3 4 入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入 居した 月額の利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば遅 滞する 第 20 条（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき 入居者の行動が、他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあ り、かつ入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止する ことができない 契 約 解 除 予 告 期 間 平成 （第 2 項第 1 号） 弁 明 の 機 会 日 時 平成 （第 2 項第 2 号） 場 所 年 月 日～平成 年 月 日 年 午前・午後 月 日 時 分 移転先確保の協力状況 （第 2 項第 3 号） 医師の意見 加える手続きの概要 （第 3 項各号） 観 察 期 間 平成 年 月 日～ 平成 6 年 月 日 （様式 4-2） 年 月 殿 有料老人ホーム 錦陵の苑 施設長 秋 永 陽 一 移転先の確保に関する経緯 （平成 日 年 月 日付契約解除通知書関係） 移転先確保の協力状況の概要 （第 2 項第 3 号） 付 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 7 日 （様式 5） 年 有料老人ホーム 錦陵の苑 施設長 月 日 殿 室番号 氏 名 解 平成 年 月 約 届 日をもって本契約を解約したいので、入居契約書第 30 条の規定に 基づき本書をもって届出します。 8 （様式 6） 年 有料老人ホーム 錦陵の苑 施設長 月 日 殿 室番号 氏 名 身上事項変更届出書 １ ２ 入居契約書第 35 条の規定に基づき下記事項について通知いたします。 入居契約書第 36 条の規定に基づき下記身元保証人を届け出ます。 変 更 の あ っ た 者 入居者・身元引受人（ ） 氏名 変 更 後 の 事 項 (第 35 条) 住 所 身元保証人の届出 （連絡先） (第 36 条) 1 2 理 3 由 4 5 6 （変更後の住所及び連絡先） 死亡 成年後見制度による後見人・保佐人・補助人の審判があっ た 破産の申立て（自己申立てを含む）、 強制執行・仮差押え・仮処分・競売・民事再生法等の申立 てを受け、若しくは申立てをした 入居者が「任意後見契約に関する法律」に基づき任意後見 契約を締結した その他（ ） 届け出事項の発生日時 年 9 月 日 （様式 7） 年 有料老人ホーム 錦陵の苑 施設長 月 日 殿 室番号 氏 名 同居予定者 同 居 願 入居契約書第 38 条の規定に基づき同居の承認を求めます。 なお、貴殿が承認した同居期間中といえども、入居契約書第 28 条に該当して契約が終了し た場合は、遅滞なくホームを退去いたします。 同 居 の 事 由 介護 看護 その他（ ） 氏名 同 居 予 定 理 者 住所 （連絡先） 由 同 居 開 始 予 定 日 年 月 日 同 居 終 了 予 定 日 年 月 日 割 増 管 理 費 管理規程第 12 条第 4 号による 食 事 の 要 否 食 費 の 要 ・ 否 額 入居者と同額。喫食実績。入居者払い。 遵 守 す る 事 項 入居契約書各条項・管理規程各条項 10 （様式 7-2） 年 月 日 殿 有料老人ホーム 錦陵の苑 施設長 秋 永 陽 一 承 諾 書 貴殿の平成 年 月 日付同居願については下記の条件を付して承諾します。 同居者の同居することによって生じる全ての費用、損害については入居者の負担となり ますので予めご承知置き下さい。 同 居 の 事 由 介護 看護 その他（ ） 氏名 同 居 予 定 条 者 住所 （連絡先） 件 同 居 開 始 予 定 日 年 月 日 同 居 終 了 予 定 日 年 月 日 割 増 管 理 費 管理規程第 12 条第 4 号による 食 事 の 要 否 食 要 ・ 否 費 入居者と同額。喫食実績。入居者払い。 遵 守 す る 事 項 入居契約書各条項・管理規程各条項 11 （様式 7-3） 年 月 日 殿 有料老人ホーム 錦陵の苑 施設長 秋 永 陽 一 通 貴殿の平成 年 たので通知します。 月 知 書 日付同居願については、検討の結果、不承諾と決定しまし （様式 7-4） 年 月 日 殿 有料老人ホーム 錦陵の苑 施設長 秋 永 陽 一 通 平成 年 い取消します。 同 居 者 月 氏 理 退 知 書 日付の同居承諾は、入居契約書第 38 条第 1 項なお書きの規定に従 名 由 去 期 限 平成 年 月 12 日 （様式 8） 年 有料老人ホーム 錦陵の苑 施設長 殿 室番号 氏 名 来訪者の宿泊届 管理規程第 4 条第 2 号の規定に基づき来訪者の宿泊届を提出します 氏名 宿 泊 者 住 所 （連絡先） 宿 泊 開 始 予 定 日 年 月 日 宿 泊 終 了 予 定 日 年 月 日 食 食 費 費 の 要 の 否 要 ・ 否 額 入居者と同額。喫食実績。入居者払い。 遵 守 す る 事 項 入居契約書各条項・管理規程各条項 13 月 日 （様式 9） 年 有料老人ホーム 錦陵の苑 施設長 月 日 殿 室番号 氏 名 駐車場使用届・車輌変更届・一時車輌使用届 管理規程第 9 条別表Ⅰに基づき届け出ます。 駐 車 場 番 号 車 輌 の 車 種 車 輌 の 登 録 番 号 1 駐車する上記の車輌を変更しようとする場合は、本様 式をもって届け出ます。 2 車体検査又は修理等のため、上記車輌に代え一時ほか の車輌を駐車させようとする場合は、事前にその車種 3 使用に際しての誓約事項 4 5 6 及び登録番号を本様式をもって届け出ます。 入居者又はその関係者の故意又は過失によって生じた ホームの設備、駐車中の他の車輌等に生じた損害は、 入居者が賠償する責を負うものとします。 駐車場内におけるいかなる損害に関してもホームに損 害賠償請求を行いません。 本利用権は、入居契約に付随するものであり、第三者 に転貸する等の行為は一切行いません。 本利用権は、入居契約の終了とともに消滅します。 14 （様式 10） 年 有料老人ホーム 錦陵の苑 施設長 殿 室番号 氏 名 共用施設の使用願 管理規程第 9 条基づき共用施設の使用願を提出します 使 用 施 設 名 年 使 用 日 時 月 午前 午前 ・ ・ 日 午後 午後 使 用 目 的 入居者 使用者氏名 入居者以外 15 時より 時まで 月 日 （様式 10-2） 年 月 日 殿 有料老人ホーム 錦陵の苑 施設長 秋 永 陽 一 承 貴殿の平成 年 月 諾 書 日付共用施設使用願については下記の条件を付して承諾します。 使 用 施 設 名 年 使 用 日 時 月 午前 午前 ・ ・ 日 午後 午後 使 用 目 的 入居者 使用者氏名 入居者以外 条 件 16 時より 時まで （様式 11） 年 有料老人ホーム 錦陵の苑 施設長 月 日 殿 室番号 氏 名 欠 食 届 私は、下記のとおり施設が提供する食事をいたしませんので管理規程第 12 条第 3 号に基づ き、欠食届を提出いたします。 月 日 ～ 月 日 朝食 ・ 昼食 ・ 夕食 月 日 ～ 月 日 朝食 ・ 昼食 ・ 夕食 月 日 ～ 月 日 朝食 ・ 昼食 ・ 夕食 月 日 ～ 月 日 朝食 ・ 昼食 ・ 夕食 月 日 ～ 月 日 朝食 ・ 昼食 ・ 夕食 月 日 ～ 月 日 朝食 ・ 昼食 ・ 夕食 月 日 ～ 月 日 朝食 ・ 昼食 ・ 夕食 月 日 ～ 月 日 朝食 ・ 昼食 ・ 夕食 月 日 ～ 月 日 朝食 ・ 昼食 ・ 夕食 月 日 ～ 月 日 朝食 ・ 昼食 ・ 夕食 17
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