㈱ヤマダ電機 家電製品総合保守契約クレジットカード支払いについて 安心保証サービスのクレジットカード払いは、お客様からお申込頂きました内容を登録し、翌年以降の安心保証サービス年会費を クレジットカードで決済するものです。クレジットカードによる引落としが行われますと、お客様と㈱ヤマダ電機の支払債務は消滅しますが、 これに代わって、お客様はカード会社に対し、安心保証サービスと同額の債務を負うことになります。これらのことに加え、下記ご案内に 登録申込書 ※必ずご記入しご返送ください。 ※赤枠内にご記入ください。 お申込年月日 − ＴＥＬ − − 入 会 申 込 書 のご記 入 時には… 都･道 府･県 平成 年 月 日 市･区 郡 店 番 号 町･村 ＰＯＳ番号 フリガナ 担当者名 クレジット カード決済 1 2 月 ／ 20 1234567890123456 カード名義ご本人様がご署名下さい。 山 田 太 郎 カード番号 （左詰め） クレジット カード カード有効期限 フリガナ カード会員名 安心会員 番 号 1 2 認 印 年 印 捺印 0 0 1 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 年会費（振替・払込）用紙 収納企業名 〈集金代行用〉 顧 客 番 号 713144 収○ 加） 預金口座振替依頼書 ･ 自動払込利用申込書（○ 三菱ＵＦＪニコス株式会社（ＮＩＣＯＳ） 振替日 ･ 払込日 ２７日（休業日の場合はその翌営業日） 預金口座等のご記入は不要です!! ゆうちょ銀行以外の金融機関 １. 普通 ２. 当座 収納依頼企業名 （株）ヤマダ電機 料金等の種類 年会費 ゆうちょ銀行 本 店 支 店 御中 出張所 口座番号 銀 行 信用金庫 信用組合 農・漁協 預金種目 新規 変更 私は、三菱 UFJ ニコスから請求された金額を私名義の預金から口座振替により支払うことにしたいので、下記預金口座 振替規定条項を確約の上依頼します。なお、本書は三菱 UFJ ニコス以外の請求については使用できないものとします。 金融機関お届け印 ︵お届けサイン︶ （預金者のお名前） （株）ヤマダ電機 （収納企業使用欄） ゆうちょ銀行以外の金融機関またはゆうちょ銀行のうちどちらか一つをご指定ください。 フリガナ 口座名義人 店番号 ※赤枠内にご記入ください。 ㈱ヤマダ電機 安心会員様専用フリーダイヤル 0120-765522 申込人氏名 ■カード番号等が変更となった場合、速やかに㈱ヤマダ電機までお知らせ下さい。 ご登録住所 クレジットカード会社からのご案内 こちらの赤枠内にご記入下さい。 下記のマークがあるクレジットカードがご利用いただけます。 〒 返 送 用 家電製品総合保守契約 ② ご了承いただいた上でお申込下さい。 種目コード 契約種別コード 通 帳 記 号 １６６３４１ 払込先口座番号 通 帳 番 号 （右からつめてご記入ください。） ０ ００１９０‒５‒７３３２６ の 払込先加入者名 三菱ＵＦＪニコス株式会社 金 融 機 関 使 用 欄 押し直し 専用 取 扱店 日附 印 ※クレジットカード番号は右詰めでご記入ください。 検 印 印鑑照合 受付印 −預金口座振替規定（ゆうちょ銀行からの自動払込を除く）− ⒈ 預金の支払手続きについては、当座勘定約定または普通預金規定にかかわらず、当座小切手の振出しまたは 普通預金払戻請求書を提出いたしませんから貴店所定の方法で処理して下さい。なお、振替日が変更された 場合は請求書に記載された日付をもって処理されてもさしつかえありません。 ⒉ 指定預金口座の残高が振替日において引落請求票の金額に満たないときは、私に通知することなく引落請求 票を返却されても、また指定日以降に再度振替えられても異議ありません。 ⒊ この預金口座振替契約は貴店が必要と認めた場合には、私に通知することなく解除されても異議ありません。 ⒋ 上記顧客番号につき別番号の追加利用、又は変更があっても本書は有効として扱われてもさしつかえありま せん。 ⒌ この取引きについてかりに紛議が生じても貴店あるいは三菱ＵＦ Ｊニコス株式会社の責によるものを除き、す べて私と収納依頼企業との間において解決するものとし、貴店および三菱ＵＦ Ｊニコス株式会社には一切ご迷 惑をかけません。 ※ ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。 ㈱ヤマダ電機からのご案内 ※預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、 下記該当箇所に○印をつけて三菱ＵＦＪニコス株式会社へご返送ください。 ⒈ 印鑑相違 ⒉ 預金種目相違 ⒊ 印鑑不鮮明 ⒋ 名義人相違 ⒌ 口座番号相違 ⒍ 預金取引なし ⒎ 支店名相違 ⒏ その他（ ） （不備返送先） 〒２７４-８７９０ 日本郵便船橋東支店 私書箱３０号 三菱ＵＦＪニコス株式会社 中央システムセンター 宛 ■クレジットカード払いでは、カード会社の会員規約に基づいてお支払いいただきます。 ■お取り扱いは１回払いに限らせていただきます。 ■クレジットカード払いでは、領収書その他領収した旨を通知する書面は通知致しません。カード会社からの利用明細書でご確認いただくことになります。 ■カード利用限度額を超えるなど、カード会社との規定によりクレジットカード払いが出来ない場合は、安心保証サービスを停止させていただきます。 ■お支払いいただく、クレジットカードは、安心保証サービスのご契約者様ご本人名義のカードのみとさせていただきます。 「New The 安心」の更新年会費を LABIカードでお支払いいただくと、200円（税込）につき 1ヤマダポイントプレゼント!! ●ポイントは、LABIカードは利用月の翌々月末、LABI ANAカードは利用月の翌月末に付与させていただきます。 もちろん永久不滅ポイントも貯まります! ●New The 安心の初年度入会金は、ヤマダ電機店頭にて現金でお支払いいただきます。 ●特典内容は、変更となる場合がございますので、お得情報はヤマダフィナンシャルホームページ （http://www.labicard.com） にてご確認ください。 株式会社 ヤマダ電機
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