特定者用定期乗車券購入証明書交付申請書 購入証明書交付申請書

特定者用定期乗車券
特定者用定期乗車券購入証明書交付申請書
用定期乗車券購入証明書交付申請書
平成
年
月
日
佐賀市長 秀島 敏行 殿
住 所
氏 名
印
年
月
日生
特定者用定期乗車券購入証明書を交付してくださるよう、児童扶養手当証書を添えて申
請します。
◆下欄には記入しないでください。
発行年月日
平成
年
資格証明書番号
月
日
No.
契印