JBDF中部総局選手登録申込書

様式第６８号［提出用］
西暦
新　規
ＪＢＤＦ中部総局　選手登録申込書
継　続
年
登録番号
支局コード
登　録　部　門
教室コード
登　録　部　門
登録級
プロ・スタンダード
シニア・スタンダード
プロ・ラテンアメリカン
シニア・ラテンアメリカン
アマ・スタンダード
グランド・シニア・スタンダード
アマ・ラテンアメリカン
グランド・シニア・ラテンアメリカン
登録級
スーパー・シニア・スタンダード
スーパー・シニア・ラテンアメリカン
所　属
県支局
所　属　教　室　（支局所属選手のみ記入）
無所属
選　手　名
連　絡　先　住　所
ふりがな
〒
リーダー
ＴＥＬ
生年月日･西暦
ＦＡＸ
携帯
ふりがな
〒
パートナー
ＴＥＬ
生年月日･西暦
ＦＡＸ
携帯
現在のカップルとなる以前に、リーダー又はパートナーが他の選手とカップルを組んでいて解消した場合は、
そのパートナー又はリーダーの氏名を下記に記入して下さい。　［パートナーシップ解消届は必ず提出のこと。］
リーダー
以前のパートナー氏名
パートナー
以前のリーダー氏名
登録部門数
0
登録料合計
登録番号
￥
納　金
提出

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