ＦＡＸ： 2015.01.05 更新 03–3798–4198 （番号はおかけ間違えのないようご注意ください） ※電話番号のおかけ間違えによるFAXの不達、誤送信については弊社では責任を負いかねますのであらかじめご了承ください。 ● 郵送先 (郵送の場合は、下記宛にお送りください) 〒108-8766 高輪支店郵便私書箱第 66 号ビッグローブ株式会社 BIGLOBE 登録センター行ひかりＴＶ for BIGLOBE 最低視聴年齢制限サービス視聴申込書ビッグローブ株式会社 BIGLOBE 登録センター行私は、「株式会社アイキャスト放送視聴契約約款」および、下記に記載の「個人情報の取り扱い」に同意の上、株式会社アイキャストの代行機関であるビッグローブ株式会社に対して、以下の通り「最低視聴年齢制限サービス」の視聴を申し込みます。 ※太枠内を必ずご記入の上、本申込書と「年齢証明書」のコピーを FAX または郵送してください。申込日：年月日 BIGLOBE ユーザ ID フリガナご契約者氏名生年月日（西暦）年月日ひかり TV を複数契約されている場合は、最低視聴年齢制限サービスの視聴申し込みをする基本契約番号を記入してください。ひかりＴＶ基本契約番号（1）ひかりＴＶ基本契約番号（2）ひかり TV 基本契約番号（英数字１０桁）は「お申し込み受付のお知らせ」に記載されています。また、下記のホームページでも確認できます。 http://bbtv.biglobe.ne.jp/hikaritv/support/kakusyu.html （各種お手続き > エントリーコード参照）電話番号（）－－ご連絡先メールアドレスご提出書類の内容確認のため、ご連絡させていただく場合があります。ご連絡が取れるメールアドレス(携帯電話メールアドレス不可)および電話番号を必ずご記入ください。ご連絡がとれない場合、視聴可能となりませんので、あらかじめご了承ください。「年齢証明書」コピー貼付欄年齢が２０歳以上であることを証明できる書類のコピーをお貼りください。年齢を証明できる書類は、以下のいずれかとします。 □運転免許証 □パスポート □健康保険証 □住民票 ※ 添付書類が貼付欄に収まりきらない場合は、別の紙に貼り、本依頼書と共にお送りください。 ※ 氏名、生年月日、証明書発行機関が確認できるようにコピーを貼り付けてください。必要な情報が不足している場合や文字が判読できない場合、受付できません。 ※ 本籍地が記載されている場合は、塗りつぶしてください。ただし、現住所の記載が「同上」となっている場合は、本籍地は塗りつぶしていただく必要はありません。 ■ 個人情報の取り扱いについて ※ お預かりした個人情報は、「株式会社アイキャスト放送視聴契約約款」に基づき成人向けプレミアムチャンネルの視聴を可能とする目的で、ビッグローブ株式会社が最低視聴年齢制限サービス視聴申込受付業務に利用し、処理結果を株式会社 NTT ぷららに提供します。また、ビッグローブ株式会社の個人情報保護の方針等につきましては、「BIGLOBE 個人情報保護ポリシー」 http://www.biglobe.ne.jp/privacy.html をご参照ください。 ■ 注意事項 ※ 「株式会社アイキャスト放送視聴契約約款」の内容は、利用規約のページにてご確認いただけます。 http://bbtv.biglobe.ne.jp/hikaritv/term/ ※ お申し込み受付後、お客様の BIGLOBE メールアドレス宛に処理結果をご連絡します。お電話での連絡はいたしておりません。なお、申し込み受付後、処理結果のご連絡までに約 1 週間程度かかります。 ※ 本申込書のご提出にあたり、事前に、映像受信機のサービス暗証番号を設定中にするなど、最低視聴年齢に満たない方に視聴させない取り組みを行ってください。