【様式 1-7】 報告書到着日 ・ ・ 事務局記入） 一般社団法人 日本周産期・新生児医学会 理事長 殿 研修年次報告書 西暦 年度の研修年次報告書を届出いたします． 申請者名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿署名 記入年月日：西暦 年 月 日 会員番号 研修番号 研修の種別 新生児 施設区分 基幹施設 ・ ・ 母体・胎児 指定施設 ・ 施設名（施設番号） 補完施設 ( ) 指導医名 研修期間 西暦 年 月 日 ～ 年 月 日 E-mail 報告対象年度に施設または指導医の変更があった場合は下記にご記入ください． 施設区分 基幹施設 ・ 指定施設 施設名（施設番号） ・ 補完施設 ( ) 指導医名 研修期間 西暦 年 月 ※年度とは 4 月 1 日から翌年 3 月 31 日までです． 日 ～ 年 月 日
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