Benesse サイエンス教室・Benesse 文章表現教室 夏のオプション講座 申込書 教室ｺｰﾄﾞ 教室名 会 員 番 号 中学生用 会員氏名 下記太枠内をご記入ください。※欄は必須項目です。 受 講 者 情 報 家 族 情 報 ※フリガナ 性別 ※受講者氏 名 1男 ・ 2女 フリガナ姓 フリガナ名 家族１ ※保護者 （請求先） 西暦 和暦 ※生年月日（西暦） 2 年 0 月 日 生 （レッスン開始月時点の学年をご記入ください。） 学校/学年 小学校 年 中学校 1993 平成5 1994 平成6 1995 平成7 1996 平成8 1997 平成9 続柄 1 父 ・ 2 母 ・ その他（ ） フリガナ姓 フリガナ名 家族2 1998 平成10 ※住所 〒 1999 平成11 - 続柄 2000 平成12 都道 府県 区市 2001 平成13 2002 平成14 1 父 ・ 2 母 ・ その他（ ） フリガナ姓 フリガナ名 家族3 2003 平成15 2004 平成16 2005 平成17 （マンション・アパート名、部屋番号までご記入ください。） 2006 平成18 続柄 2007 平成19 ※自宅電話 2008 平成20 ( 2009 平成21 ) 紹介情報 会員家族 （ 在・卒 ） フリガナ姓 フリガナ名 家族4 2010 平成22 ※携帯電話（父・母・その他（ ）） ( 5 兄 ・ 6姉 ・ 7 弟 ・ 8 妹 ・ その他（ ） 2011 平成23 2012 平成24 ) 2013 平成25 コード 氏名 続柄 5 兄 ・ 6姉 ・ 7 弟 ・ 8 妹 ・ その他（ ） 備考 ★）東京個別指導学院、サイエンス・文章表現教室、クラスベネッセの会員および元会員の方が紹介制度の対象となります 【お申込み方法】お申込みいただく講座の日時欄を○で囲み、下記に署名捺印後、お通いの教室にご提出ください。 【サイエンス教室の各講座】 講座名 吉祥寺 用賀 たまプラーザ 上大岡 中学生コース カエルの解剖 7/2１（火） 14:00-17:00 - - - 中学生、 5・6年生コース ロボット プログラミング講座 7/23（木） 10:00-17:00 7/30（木） 10:00-17:00 - 8/6（木） 10:00-17:00 【講座代金】 【中学生コース】 -カエルの解剖- 11,880円（税込） 【中学生、5・6年生コース】 -ロボットプログラミング講座- 19,980円（税込） 【文章表現教室の各講座】 中学生、 ５・６年生コース 【講座代金】 講座名 吉祥寺 用賀 たまプラーザ 上大岡 指令！ 無事、帰還せよ！ 7/30（木） 14:00-17:00 7/24（金） 12:30-15:30 7/28（火） 14:00-17:00 - 【中学生、5・6年生コース】 会員・元会員の方：11,880円（税込）、非会員の方：12,960円（税込） 上記申込み内容および裏面の特定商取引法に基づく表記について同意のうえ、夏のオプション講座を申込みます。 2015年 月 日 署名 印 特定商取引法に基づく表記 役務提供事業者名称 株式会社東京個別指導学院 代表者名 齋藤勝己 所在地 東京都新宿区西新宿一丁目２６番２号 新宿野村ビル２５階 電話番号 ０３－６９１１－３２４６（代表） お問合せ先 お通いだった教室までお願いいたします。 授業料 受講講座内容によって設定されております。 （詳細は、「夏のオプション講座のご案内」にてご確認ください。） 授業料以外の費用 なし サービス提供時期 講座ごとに実施日が設定されております。 お申込方法 申込書郵送 お申込期間 各講座実施日の１週間前まで随時受付けております。 お支払方法及び期限 各講座実施日までに振込の用紙でのお支払いになります。 キャンセルについて お申込み後、１週間以内にお通いだった教室までお申し出ください。 ※キャンセル料はかかりません。 また、お申込み後、１週間を超えてからのキャンセルはお受けいたしかねます。 ご都合により講座当日来られなかった場合には、後日教室から資料等を配布いたします。
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