漏水修繕工事一覧表

漏水修繕工事一覧
提出日:
特例対象 : H28.1.24日~25日の寒波による凍結破損に伴う給水装置ほか(屋外露出配管、器具含む)の漏水修繕工事をおこなったもの
No.
(枚数)
指
No.
定
番
号
修繕工事完了日
工 事 事 業 者 名
お客様番号
または
メーター番号
所
在
地
電
使用者氏名
電 話 番 号
話
番
号
漏水箇所
(いずれかに☑をしてください)
1 平成28年 月 日
□露出管 □給湯器 □ボイラー □トイレ
□床下 □壁内 □その他( )
からの漏水
2 平成28年 月 日
□露出管 □給湯器 □ボイラー □トイレ
□床下 □壁内 □その他( )
からの漏水
3 平成28年 月 日
□露出管 □給湯器 □ボイラー □トイレ
□床下 □壁内 □その他( )
からの漏水
4 平成28年 月 日
□露出管 □給湯器 □ボイラー □トイレ
□床下 □壁内 □その他( )
からの漏水
5 平成28年 月 日
□露出管 □給湯器 □ボイラー □トイレ
□床下 □壁内 □その他( )
からの漏水
6 平成28年 月 日
□露出管 □給湯器 □ボイラー □トイレ
□床下 □壁内 □その他( )
からの漏水
7 平成28年 月 日
□露出管 □給湯器 □ボイラー □トイレ
□床下 □壁内 □その他( )
からの漏水
8 平成28年 月 日
□露出管 □給湯器 □ボイラー □トイレ
□床下 □壁内 □その他( )
からの漏水
備
考