漏水修繕工事一覧 提出日: 特例対象 : H28.1.24日~25日の寒波による凍結破損に伴う給水装置ほか(屋外露出配管、器具含む)の漏水修繕工事をおこなったもの No. (枚数) 指 No. 定 番 号 修繕工事完了日 工 事 事 業 者 名 お客様番号 または メーター番号 所 在 地 電 使用者氏名 電 話 番 号 話 番 号 漏水箇所 (いずれかに☑をしてください) 1 平成28年 月 日 □露出管 □給湯器 □ボイラー □トイレ □床下 □壁内 □その他( ) からの漏水 2 平成28年 月 日 □露出管 □給湯器 □ボイラー □トイレ □床下 □壁内 □その他( ) からの漏水 3 平成28年 月 日 □露出管 □給湯器 □ボイラー □トイレ □床下 □壁内 □その他( ) からの漏水 4 平成28年 月 日 □露出管 □給湯器 □ボイラー □トイレ □床下 □壁内 □その他( ) からの漏水 5 平成28年 月 日 □露出管 □給湯器 □ボイラー □トイレ □床下 □壁内 □その他( ) からの漏水 6 平成28年 月 日 □露出管 □給湯器 □ボイラー □トイレ □床下 □壁内 □その他( ) からの漏水 7 平成28年 月 日 □露出管 □給湯器 □ボイラー □トイレ □床下 □壁内 □その他( ) からの漏水 8 平成28年 月 日 □露出管 □給湯器 □ボイラー □トイレ □床下 □壁内 □その他( ) からの漏水 備 考
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