心身状況調査票

心身状況調査票
記入年月日
利用者氏名
男・女
生年月日 M・T・S
記入者氏名
年
年
月
月
日
日
歳
本人との関係
「ない」以外の項目は、詳細や頻度をご記入下さい。
1.日常生活に支障がある程のひどい物忘れがある
いつもある
時々ある
ない
)
(
2.今、体験したこと(食事や入浴など)を忘れる
いつもある
時々ある
ない
いつもある
時々ある
ない
いつもある
時々ある
ない
(
)
3.実際にないものが見えたり聞こえたりすることがある
(
4.お金や物を誰かに盗られたと騒ぐことがある
)
(
)
5.独り言を言っていることがある
いつもある
時々ある
ない
いつもある
時々ある
ない
いつもある
時々ある
ない
いつもある
時々ある
ない
いつもある
時々ある
ない
(独り言の内容:
)
6.少しのことで泣いたり怒ったりすることがある
(
)
7.どうなってもいい、死にたい、等と言うことがある
(
)
8.身体の痛みや不調の訴えがある
(訴えの内容:
)
9.自宅や居室に引きこもりがちであり周囲との交流がない
(主な日中の過ごし方:
)
10.夜や明け方に眠れなくなることがあり、起きている
いつもある
時々ある
ない
いつもある
時々ある
ない
(夜間の様子:
)
11.夜、睡眠薬や安定剤を服用している
(服薬内容と服薬後の様子…
)
12.「家に帰る」と言ったり、意味もなく歩き回ることがある
いつもある
時々ある
ない
いつもある
時々ある
ない
いつもある
時々ある
ない
いつもある
時々ある
ない
いつもある
時々ある
ない
17.盗食・異食行為がある(他の人の食事を食べたり、食物以外の物を口に入れる) いつもある
時々ある
ない
時々ある
ない
(頻度・対応:
)
13.興奮して奇声を上げたり、大声を出すことがある
(
)
14.介護に抵抗し、暴力や暴言がある
(
)
15.ベッドの柵を外したり、乗り越えようとすることがある
(どんな時に、対処方法、頻度など:
)
16.介護時の抵抗やスタッフ・他利用者への暴力や暴言がある
( どんな時に、対応方法、頻度、声の大きさなど:
)
(
)
18.トイレ以外の所で排泄してしまうことがある
いつもある
(
)
19.不潔な行為(便いじり・オムツいじりなど)がある
いつもある
時々ある
ない
(
改訂長谷川式簡易知能評価スケールなどの評
価実施結果がございましたらご記入下さい
)
その他特記事項があればご記入下さい(生活上のこだわりなど)
<身体状況>
身長
cm
体重
kg
情報提供者:
麻痺
無 ・ 有 ( 右上肢 ・ 左上肢 ・ 右下肢 ・ 左下肢 )
視力
1.支障なし(右・左)2.見えにくい(右・左)3.ほとんど見えない(右・左)4.全盲(右・左)
聴力
1.支障なし(右・左)2.聞こえにくい(右・左)3.難聴(右・左)4.全く聞こえない(右・左)
眼鏡使用 ( 無・有
言語
意思疎通
褥瘡
) ・点眼薬(無・有
)
1.支障なし
2.支障あり(失語症・構音障害)
1.可
2.時々可(
無 ・ 有(部位:
・補聴器(無・有
3.その他
) 3.不可(
状態や大きさ:
無 ・ 有(状態
)
)
)
処置内容
)
無 ・ 有(状態
皮膚疾患
)
白癬
処置内容:
処置内容:
<ADL状況>
移動
1.自立 2.一部介助(
移乗
1.自立 2.一部介助(
)3.全介助
移動手段:独歩・杖・歩行器・その他(
)
車椅子(自操:可・不可
)
1.自立 2.一部介助(
)
トイレ
・ ポータブルトイレ ・ 尿器 ・ カテーテル ・ ストマ
)
3.全介助
3.全介助
日中
紙オムツ・ 紙パンツ・ パット ・布パンツ
日中トイレ・交換回数:
(
~
)回
夜間
紙オムツ・ 紙パンツ・ パット ・布パンツ
夜間トイレ・交換回数:
(
~
)回
排泄
失禁 : 無 ・ 有
入浴
便意 : 無 ・ 有
尿意 : 無 ・ 有
下剤の使用: 無・ 有(頻度
1.自立 2.一部介助 (
)3.全介助
一般浴 ・ 家庭浴 ・ 機械浴(ストレッチャー・チェアーインバス・リフト浴)
着脱
1.自立 2.一部介助(
)3.全介助
食事
1.自立 2.一部介助(
)3.全介助
主食: 常食 ・ 軟飯 ・ 全粥 ・ (
形態
食事
口腔ケア
義歯
)
衣類を自分で準備: 可
自助具 有(
・
不可
)・無 所要時間:
分
)分粥 ・ ミキサー ・ 経管栄養(
)
副食: 常食 ・ 一口大 ・ キザミ ・ 超キザミ ・ミキサー
むせ込み: 無 ・有
トロミ使用: 無・有 (
) 平均摂取量(
割)
治療食: 無 ・ 有 (
) 禁止食: 無 ・ 有(
)
1.自立 2.一部介助 (
)3.全介助(ケア内容
)
無 ・ 有 (部分入れ歯
・総入れ歯 )管理状況( 本人・預かり:
1.自立 2.一部介助 3.全介助(体位交換頻度…
)
)
寝返り
就寝形態: 布団 ・ ベッド
抑制
無 ・ 有 (内容:
センサー
無 ・ 有 (内容:
エアマット他特殊マット使用 無・有(種類:
)
ベッド柵
2 点・3 点・その他(
)
)
) * チェアセンサー含む
その他特記事項があればご記入ください。
(介護上の工夫など)
介護老人保健施設 エーデルワイス・プリムローズ (H28.8)