症状６ 頭 痛 頭痛に関連して 確認すべき事項 所見 問 診 ●疼痛の部位 ●発症様式と経過 ●疼痛の質（強さ・程度） ●増悪・軽減因子 ●随伴症状の有無 発症様式と経過、疼痛の質 ●既往歴 ・高血圧 ・慢性肺疾患 ・貧血 ・慢性副鼻腔炎 ・緑内障 ・転倒，外傷 など 緩慢で鈍い ●持続性の疼痛 突然で激しい ●持続性の疼痛 ●間欠性・反復性の疼痛 ●間欠性・反復性の疼痛 部位 ●全体的 ●局所的 随伴症状 クモ膜下出血，脳出血， 髄膜炎，急性硬膜下血 腫，急性硬膜外血腫な どの緊急性の高い病態 を判断し，即座に対応 できるようにフィジカ ルアセスメントを進め ていく 側頭部 前頭部 後頭部 眼部 三叉神経領域 ●突然の発症，悪心 ・激しい嘔吐 ●発熱，頸部の硬直 ●手足のしびれ，麻痺， 物が二重に見える ●突然の嘔吐，性格の変化 ●頭部外傷後１∼２ヶ月後の 意識障害，尿失禁 ●肩こり，首筋の張り ●閃輝暗点，光や音に過敏 ●鼻汁，流涙， 眼の奥の激しい痛み ●激しい眼痛，眼のかすみ 考えられる病態 ●クモ膜下出血 ●脳出血 ●髄膜炎，脳炎 ●緑内障 ●感冒性頭痛 ●高血圧性脳症 ●片頭痛 ●高血圧性頭痛 ●側頭動脈炎 ●群発頭痛， 片頭痛 ●後頭神経痛 ●緑内障 ●副鼻腔炎， 三叉神経痛 視 診 ●髄膜炎 ●脳腫瘍 ●脳出血 ●慢性硬膜下血腫 ●緊張型頭痛 ないために，以下の 観察を継続する ●緑内障 ●バイタルサイン ●群発頭痛 ●意識レベル ●呼吸状態 ●頭蓋内圧亢進症状 ●髄膜刺激症状 ●局所神経症状 ●脳ヘルニアの徴候 ●炎症所見 二次性頭痛 ●クモ膜下出血 ●検査結果 ●脳出血 あり ●髄膜炎 ●急性頭蓋内血腫 ●低酸素血症 ●高炭酸ガス血症 など あり あり なし ●緊張型頭痛 あり ●群発頭痛 ●頭部外傷 触 診 聴 診 打診 ●頭部の変形，圧痛 あり ●髄膜刺激症状 項部硬直 ケルニッヒ徴候 ブルジンスキー徴候など あり ●肩・頸部の筋緊張 あり ●緊張型頭痛 ●側頭部や眼窩の血管雑音 あり ●脳動脈奇形 ●前額洞と上顎洞の圧痛 および叩打痛 あり ●副鼻腔炎 357-Vol.59 No.4 ●増悪／軽減因子 ●自律神経症状 （流涙，鼻汁，ホルネル徴候） 異常を早期発見し， 状態の変化を見逃さ ●片頭痛 ●片頭痛 ●日常生活に支障 光・音過敏 ●クモ膜下出血， 脳出血 ●髄膜炎 ●感冒性頭痛 ●心因性頭痛 ●脳腫瘍，脳膿瘍 ●慢性硬膜下血腫 ●緊張型頭痛 ●クモ膜下出血 ●意識レベル低下 ●一定の体位 体動や開眼を嫌がる ●群発頭痛 ●三叉神経痛 ●後頭神経痛 ●舌咽神経痛 ●脳腫瘍、脳膿瘍 ●慢性硬膜下血腫 ●緊張型頭痛 ●副鼻腔炎，側頭動脈炎 ●心因性頭痛 緊急度の高い病態か否か ●バイタルサイン 発熱，拡張期血圧上昇と徐脈， 血圧上昇，不規則な呼吸， いびき様の呼吸 ●頭蓋内圧亢進症状 悪心，嘔吐，うっ血乳頭 ●局所神経症状 けいれん，麻痺，感覚障害 ●眼症状 瞳孔・眼球異常，視野障害 ●姿勢異常 除脳硬直，除皮質硬直 ●頭部外傷 追加収集すべき 確認事項 求められる対応 最も緊急度の高いクモ膜下出血， 脳出血，髄膜炎の危険性を判断 し，これらの疑いがある場合は 急変の危険性が高いため，優先 順位にしたがって，以下の対応 が求められる . １．医師への報告 ２．マンパワーの確保 と処置室への移動 ３．モニタリング ４．急変に備えた準備 ・救急カートの準備 ５．酸素の準備 ６．輸液の準備（血管確保） ７．採血・諸検査および 緊急手 術の準備 ８．血圧コントロール ９．呼吸管理 10．体位管理 11．鎮痛管理 12．安静保持 13．安全確保 （転倒，転落，誤嚥など） 14．不安の軽減 15．家族への精神的ケア クモ膜下出血では，再出 血を防ぐため，過剰な刺 激を避けつつ，以下の対 応が求められる . １．医師への報告 ２．マンパワーの確保と 処置 室への移動 ３．モニタリング ４．酸素の準備 ５．輸液の準備 （血管確保） ６．血圧コントロール ７．感覚遮断（光・音） 鎮痛・ 鎮静体位管理 （半座位） ８．急変に備えた準備・ 救急カートの準備 ９．採血・諸検査および 緊急 手術の準備 10．不安の軽減 ストレス軽減 リラクセーション 安静を保てる環境整備 増悪因子を避ける 軽快因子を勧める 生活指導 薬物療法の効果を観察 ●クモ膜下出血 ●髄膜炎 ●髄膜刺激症 状の有無 ●進行する片 麻痺の有無 痙攣，脳出血に よる急変に対す る迅速な対応 看 護 技 術 2013-4 45
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