ひがしんインターネットバンキングサービス
喪失届兼再発行依頼書（お客様カード・画像認証カード）
御中
年
お
と
こ
ろ
【記入方法】
太線の中だけご記入
（または該当箇所に○印）
ください。
お
な
ま
え
〒
－
Tel
－
月
日
－
代表口座お届印
フリガナ
印
下記インターネットバンキングのカードを喪失しましたのでお届けします。
また、本サービスの利用を停止してください。
なお、喪失カードにつきましては再発行手続きを依頼します。
記
□　お客様カード　□　画像認証カード
※　該当カードにレ印をつけてください。
代表口座 兼 手数料引落口座
預
金
科
目
口
座
番
号
普通預金（総合口座）
当座預金
※　科目は該当科目を○印で囲んでください。
<金庫使用欄>
電話で受けた場合
（電話か窓口のどちらかをマルで囲む）
受 付 （ 電 話 ・ 窓 口 ）
受
付
日
お
よ
び
時
刻
年　月　日 時 分
代理作成者氏名
上記内容を受信者
が代理作成する
印
〔処理〕
〔処理事項〕
〔
代 理 作 成 し た 喪
失 届 け と の 照 合
届
出
事
項
処
理
〕
検印
係印
検印
係印
利用停止処理
照 会 状 発 送
年　月
日 郵送
照 会 状 再 送
年　月
日 郵送
（受付時の処理）
カード再発行処理
（回答書受理後の処理）
回 答 書 受 理
確　認　書　類　記　録　欄
印鑑証明書・健康保険証・運転免許証・パスポート
その他（　）
確認者
手
数
入金日
料
の
受
係印
金　額
入
受付時検印
係印
印鑑照合 受付者印
円
記番号・発行機関
□有効期間 □交付日　年　月　日
※ 該当を○で囲む。該当にレ印を付ける。
コールセンター用
検印
係印
為替159(PC)
２９.０３制定
本人確認（窓口・訪問）
店長承認 検　印
担当者
保存期間完結後３年