川崎市特別養護老人ホームすみよし利用料金表

別紙(第6条関係）
川崎市特別養護老人ホームすみよし　利用料金表
【介護老人福祉施設】
平成２1年　４月　１日現在
１．介護報酬に係る費用　(利用者負担１割分）
要介護状態区分
項目
体制等
報酬
金額（( )内は利用者負担分）
種別：介護福祉施設サービス　(介護福祉施設）　１日につき
夜間勤務体制基準型
589 単位６，１５５円
要介護１
(　６１６円）
660 単位６，８９７円
(　６９０円）
要介護２
Ⅰ型　(従来型個室）
730 単位７，６２８円
(　７６３円）
要介護３
要介護４
801 単位８，３７０円
(　８３７円）
871 単位９，１０１円
要介護５
(　９１１円）
(　６８１円）
要介護１
651 単位６，８０２円
７，５４４円
(　７５５円）
要介護２
単位
722
①
(　８２８円）
要介護３
792 単位８，２７６円
基 Ⅱ型　(多床室）
本
(　９０２円）
要介護４
863 単位９，０１８円
額
(　９７５円）
要介護５
933 単位９，７４９円
種別：介護福祉施設サービス　(旧措置介護福祉施設）　１日につき
夜間勤務体制基準型
(　６１６円）
589 単位６，１５５円
要介護状態以外・要介護１
(　７３１円）
Ⅰ型　(従来型個室）
699 単位７，３０４円
要介護２・３
(　８７４円）
要介護４・５
836 単位８，７３６円
(　６８１円）
要介護状態以外・要介護１
651 単位６，８０２円
(　７９６円）
Ⅱ型　(多床室）
要介護２・３
761 単位７，９５２円
(　９３９円）
898 単位９，３８４円
要介護４・５
(　１４円）
13 単位１３５円
夜勤職員配置加算（Ⅰ）　夜勤を行う職員の数が、最低基準を１名以上上回っている場合１日につき
若年性認知症入所者受入加算対象者のみ
(　１２６円）
１日につき
120 単位１，２５４円
精神科医師定期療養指導加算月２回以上行われている場合１日につき
(　６円）
5 単位５２円
外泊時費用
(　２５７円）
246 単位２，５７０円
１日につき
月６日を限度
初期加算
(　３２円）
30 単位３１３円
１日につき
入所から３０日以内の期間
460 単位４，８０７円
(　４８１円）
退所前後訪問相談援助加算１回につき
400 単位４，１８０円
(　４１８円）
退所時相談援助加算
１回限り
② 退所時等相談援助加算
500 単位５，２２５円
(　５２３円）
１回限り
退所前連携加算
加
算栄養マネジメント加算
14 単位１４６円
(　１５円）
１日につき
栄養ケア計画書の作成
額経口移行加算
(　３０円）
28 単位２９２円
１日につき
対象者のみ
(　３０円）
28 単位２９２円
１日につき
(Ⅰ）対象者のみ
経口維持加算
5 単位５２円
(　６円）
１日につき
(Ⅱ）対象者のみ
23 単位２４０円
(　２４円）
１日につき
療養食加算
対象者のみ
10 単位１０４円
(　１１円）
１日につき
在宅復帰支援機能加算
対象者のみ
30 単位３１３円
(　３２円）
在宅・入所相互利用加算対象者のみ
１日につき
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）常勤職員の７５％以上の配置１日につき
6 単位６２円
(　７円）
①②の計算による１ヶ月のサービス合計単位数×１０．４５円(川崎市の地域加算)－９割分(小数点以下切
利用者負担の計算方法
捨て）＝利用者負担(１割分）　ただし、金額は小数点以下切捨てなので多少の誤差が出ます。
２．その他の費用　(利用者負担１０割分）
従来型個室　(室料＋光熱水費相当）
１，３００円
居住費　１日につき
多床室　(光熱水費相当）
５９０円
食　費　１日につき
(食材料費＋調理費相当）
１，３８０円
ただし居住費及び食費について、利用者世帯の所得による利用者負担段階が第１段階から第３段階迄の利用者が負担限度額認定を受け
ている場合には、認定証に記載している額が負担限度額になります。
教養娯楽費(希望により参加するクラブに係る材料代等）
実　費
健康管理費(利用者の希望により実施するインフルエンザ予防接種代等
実　費(予防接種　４，０００円位）
預かり金品管理費(希望する場合）　１ヶ月につき
２，０００円
実　費(市場価格相当額）
私物洗濯代(クリーニング代）
理美容代(希望する場合）　１回につき
２，０００円位
日用品費(身の回り品について施設での提供を希望する場合）
個別提供を希望する場合
歯磨粉１００円、洗顔・手洗用石鹸１００円、歯ブラシ２００円
・歯磨粉　(１本）　・洗顔・手洗用石鹸（１個）　・歯ブラシ（１本）　ペーパー１００円、ウエット４００円
・ティッシュペーパー、ウエットティッシュ　(１箱）
タオル２５０円、綿棒１５０円
・タオル各種　(１本）　・綿棒（５０本入り）
上記によらず、常時提供を選択する場合　１日につき
８０円
内訳　(　歯磨粉、歯ブラシ、洗顔・手洗い用石鹸、ティッシュペーパー、ウエットティッシュ、タオル各種、綿棒　）
※施設での提供を希望しない場合、身の回り品はご持参願います。
３．介護保険運営基準外の費用　(利用者負担１０割分）
趣味・嗜好品、外注食・喫茶室の飲食代
実　費(喫茶代２５０～５００円位）
希望者を対象にした行事に係る費用
実　費
個人の希望で遠方の病院等へ通院する際の送迎に要する費用
実　費(公共交通機関相当額）
※おむつ代、日常生活上最低限必要な日用品費は介護報酬に係る費用に含まれる。
別紙(第６条関係）
社会福祉法人セイワ　介護老人福祉施設すみよし　利用料金表
平成２１年　４月　１日現在
【短　期　入　所　生　活　介　護】
１．介護報酬に係る費用　(利用者負担１割分）
項目
要介護状態区分
体制等
種別：介護福祉施設サービス　(介護福祉施設）　１日につき
要介護１
夜勤勤務体制基準型
要介護２
Ⅰ型　（従来型個室）
①
基
本
額
Ⅱ型　（多床室）
②
加
算
額
金額（( )内は利用者負担分）
621 単位
６，４８９円
(　６４９円）
692 単位
７，２３１円
(　７２４円）
要介護３
762 単位
７，９６２円
(　７９７円）
要介護４
833 単位
８，７０４円
(　８７１円）
要介護５
903 単位
９，４３６円
(　９４４円）
要介護１
703 単位
７，３４６円
(　７３５円）
要介護２
774 単位
８，０８８円
(　８０９円）
要介護３
844 単位
８，８１９円
(　８８２円）
要介護４
915 単位
９，５６１円
(　９５７円）
要介護５
夜勤職員配置加算（Ⅰ）
報酬
夜勤を行う職員の数が、最低基準を１人以上上回っている場合
若年性認知症入所者受入加算対象者のみ
985 単位
１０，２９３円 (１，０３０円）
１日につき
13 単位
１３５円
(　１４円）
１日につき
120 単位
１，２５４円
(　１２６円）
送迎を行う場合
片道につき
１回につき
184 単位
１，９２２円
(　１９３円）
療養食加算
対象者のみ
１日につき
23 単位
２４０円
(　２４円）
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）常勤職員の７５％以上の配置１日につき
6 単位
６２円
(　７円）
利用者負担の計算方法
①②の計算による１ヶ月のサービス合計単位数×１０．４５円(川崎市の地域加算)－９割分(小数点以下切
捨て）＝利用者負担(１割分）　ただし、金額は小数点以下切捨てなので多少の誤差が出ます。
２．その他の費用　(利用者負担１０割分）
居住費　(滞在費）
食
費　従来型個室　(室料＋光熱水費相当）　１日につき
１，３００円
多床室　(光熱水費相当）　１日につき
５９０円
(食材料費＋調理費相当）　１日につき
１，３８０円
ただし居住費(滞在費）及び食費について、利用者世帯の所得による利用者負担段階が第１段階から第３段階迄の利用者が負担限度額認
定を受けている場合には、認定証に記載している額が負担限度額になります。
理美容代(希望する場合）　１回につき
通常の送迎の実施地域外に居住する利用者に係る送迎に要する費用
２，０００円位
実　費(公共交通機関相当額）
日用品費(身の回り品について施設での提供を希望する場合）
個別提供を希望する場合
・歯磨粉　(１本）
１００円
・歯ブラシ　(１本）
２００円
・洗顔・手洗用石鹸　(１個）
・ティッシュペーパー、ウエットティッシュ　(１箱）
１００円
ペーパー１００円、ウエット４００円
・タオル各種　(１本）
２５０円
・綿棒　(５０本入り）
１５０円
上記によらず、常時提供を選択する場合　１日につき
８０円
内訳　(　歯磨粉、歯ブラシ、洗顔・手洗い用石鹸、ティッシュペーパー、
ウエットティッシュ、タオル各種、綿棒　）
※施設での提供を希望しない場合、身の回り品はご持参願います。
３．介護保険運営基準外の費用　(利用者負担１０割分）
趣味・嗜好品、外注食・喫茶室の飲食代
希望者を対象にした行事に係る費用
実　費(喫茶代２５０～５００円位）
実　費
個人の希望で遠方の病院等へ通院する際の送迎に要する費用
実　費(公共交通機関相当額）
通常の送迎の実施地域内で介護報酬上に定める事由外の送迎に要する費用
実　費(公共交通機関相当額）
※おむつ代、日常生活上最低限必要な日用品費は介護報酬に係る費用に含まれる。
別紙(第６条関係）
社会福祉法人セイワ　介護老人福祉施設すみよし　利用料金表
平成２１年　４月　１日現在
【介護予防短期入所生活介護】
１．介護報酬に係る費用　(利用者負担１割分）
項目
要支援状態区分
体制等
種別：介護福祉施設サービス　(介護福祉施設）　１日につき
要支援１
夜勤勤務体制基準型
要支援２
報酬
金額（( )内は利用者負担分）
464 単位
４，８４８円
(　４８５円）
577 単位
５，４２５円
(　５４３円）
Ⅰ型　（従来型個室）
①
基
本
額
要支援１
514 単位
５，３７１円
(　５３８円）
要支援２
633 単位
６，６１４円
(　６６２円）
Ⅱ型　（多床室）
②
加
算
額
若年性認知症入所者受入加算対象者のみ
１日につき
120 単位
１，２５４円
(　１２６円）
送迎を行う場合
片道につき
１回につき
184 単位
１，９２２円
(　１９３円）
療養食加算
対象者のみ
１日につき
23 単位
２４０円
(　２４円）
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）常勤職員の７５％以上の配置１日につき
6 単位
６２円
(　７円）
利用者負担の計算方法
①②の計算による１ヶ月のサービス合計単位数×１０．４５円(川崎市の地域加算)－９割分(小数点以下切
捨て）＝利用者負担(１割分）　ただし、金額は小数点以下切捨てなので多少の誤差が出ます。
２．その他の費用　(利用者負担１０割分）
居住費　(滞在費）
食
費　従来型個室　(室料＋光熱水費相当）　１日につき
１，３００円
多床室　(光熱水費相当）　１日につき
５９０円
(食材料費＋調理費相当）　１日につき
１，３８０円
ただし居住費(滞在費）及び食費について、利用者世帯の所得による利用者負担段階が第１段階から第３段階迄の利用者が負担限度額認
定を受けている場合には、認定証に記載している額が負担限度額になります。
理美容代(希望する場合）　１回につき
通常の送迎の実施地域外に居住する利用者に係る送迎に要する費用
２，０００円位
実　費(公共交通機関相当額）
日用品費(身の回り品について施設での提供を希望する場合）
個別提供を希望する場合
・歯磨粉　(１本）
１００円
・歯ブラシ　(１本）
２００円
・洗顔・手洗用石鹸　(１個）
・ティッシュペーパー、ウエットティッシュ　(１箱）
１００円
ペーパー１００円、ウエット４００円
・タオル各種　(１本）
２５０円
・綿棒　(５０本入り）
１５０円
上記によらず、常時提供を選択する場合　１日につき
８０円
内訳　(　歯磨粉、歯ブラシ、洗顔・手洗い用石鹸、ティッシュペーパー、
ウエットティッシュ、タオル各種、綿棒　）
※施設での提供を希望しない場合、身の回り品はご持参願います。
３．介護保険運営基準外の費用　(利用者負担１０割分）
趣味・嗜好品、外注食・喫茶室の飲食代
希望者を対象にした行事に係る費用
実　費(喫茶代２５０～５００円位）
実　費
個人の希望で遠方の病院等へ通院する際の送迎に要する費用
実　費(公共交通機関相当額）
通常の送迎の実施地域内で介護報酬上に定める事由外の送迎に要する費用
実　費(公共交通機関相当額）
※おむつ代、日常生活上最低限必要な日用品費は介護報酬に係る費用に含まれる。
別紙(第６条関係）
社会福祉法人セイワ　介護老人福祉施設すみよし　利用料金表
【通　所　介　護】
１．介護報酬に係る費用　(利用者負担１割分）
項目
要介護状態区分
種別　：　通常規模型通所介護　１回につき
①
基
本４時間以上６時間未満
額
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
入浴加算
１日につき
対象者のみ　１日につき
② 個別機能訓練加算（Ⅰ）
加若年性認知症利用者受入加算対象者のみ　１日につき
算サービス提供体制強化加算(Ⅱ）実務経験３年以上の職員が３０％以上　１日につき
額
平成２１年　４月１日現在
報酬
金額（（）内は利用者負担分
508
588
668
748
828
50
27
60
6
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
５，３０８円
６，１４４円
６，９８０円
７，８１６円
８，６５２円
５２２円
２８２円
６２７円
６２円
（５３１円）
（６１５円）
（６９８円）
（７８２円）
（８６６円）
（　５３円）
（　２９円）
（　６３円）
（　７円）
①②の計算による１ヶ月のサービス合計単位数×１０．４５円（川崎市の地域加算）－９割分（小数点以下
切捨て）＝利用者負担（１割分）　但し、金額は小数点以下切捨てなので多少の誤差が出ます。
２．　その他の費用（利用者負担１０割分）
食費　１回につき
７６３円　（食材料費＋調理費相当）
おむつ代（利用者が自ら持ち込む物品以外）
実　費　（１枚　１５０円位）　通常の事業実施地域外に居住する利用者が通所介護を希望する場合の送迎費
実　費　（公共交通機関相当額）　希望により通常の利用時間を超えて通所介護を提供する場合に要する費用
実　費　（介護報酬相当額）　利用者負担の計算方法
キャンセル料　（利用当日にキャンセルする場合）　１回につき
３５０円　別紙(第６条関係）
社会福祉法人セイワ　介護老人福祉施設すみよし　利用料金表
【認知症対応型通所介護】
平成２１年　４月１日現在
１．介護報酬に係る費用　(利用者負担１割分）
項目
要介護状態区分
種別　：　併設型認知症対応型通所介護　１日につき
①
基
本４時間以上６時間未満
額
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
入浴加算
１日につき
１日につき
② 個別機能訓練加算
対象者のみ　１日につき
加若年性認知症利用者受入加算
算サービス提供体制強化加算（Ⅱ）　実務経験３年以上の職員が３０％以上　１月につき
額
利用者負担の計算方法
報酬
金額（（）内は利用者負担分
645
711
778
844
911
50
27
60
6
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
単位
６，８０４円
７，５０１円
８，２０９円
８，９０４円
９，６１１円
５２７円
２８４円
６３３円
６３円
（６８１円）
（７５１円）
（８２１円）
（８９１円）
（９６２円）
（　５３円）
（　２９円）
（　６４円）
（　７円）
①②の計算による１ヶ月のサービス合計単位数×１０．５５円（川崎市の地域加算）－９割分（小数点以下
切捨て）＝利用者負担（１割分）　但し、金額は小数点以下切捨てなので多少の誤差が出ます。
２．　その他の費用（利用者負担１０割分）
食費　１回につき
（食材料費＋調理費相当）
おむつ代（利用者が自ら持ち込む物品以外）
通常の事業実施地域外に居住する利用者が通所介護を希望する場合の送迎費
希望により通常の利用時間を超えて通所介護を提供する場合に要する費用
キャンセル料　（利用当日にキャンセルする場合）　１回につき
７６３円　実　費　（１枚　１５０円位）　実　費　（公共交通機関相当額）　実　費　（介護報酬相当額）　３５０円　別紙(第６条関係）
社会福祉法人セイワ　介護老人福祉施設すみよし　利用料金表
【介護予防通所介護】
平成２１年　４月１日現在
１．介護報酬に係る費用　(利用者負担１割分）
区分
項目
種別　：　介護予防通所介護　１月につき
①
基
本４時間以上６時間未満
額
要支援１
要支援２
若年性認知症利用者受入加算対象者のみ　１月につき
１月につき
② アクティビティ実施加算
要支援１　実務経験３年以上の職員が３０％以上　１月につき
加
サービス提供体制強化加算(Ⅱ
算
要支援２　実務経験３年以上の職員が３０％以上　１月につき
額
報酬
金額（（）内は利用者負担分
2,226 単位
4,353 単位
240
53
24
48
単位
単位
単位
単位
２３，２６１円（２，３２７円）
４５，４８８円（４，５４９円）
２，５０８円
５５３円
２５０円
５０１円
（　２５１円）
（　５６円）
（　２５円）
（　５１円）
①②の計算による１ヶ月のサービス合計単位数×１０．４５円（川崎市の地域加算）－９割分（小数点以下
切捨て）＝利用者負担（１割分）　但し、金額は小数点以下切捨てなので多少の誤差が出ます。
２．　その他の費用（利用者負担１０割分）
７６３円　食費　１回につき
（食材料費＋調理費相当）
実　費　（１枚　１５０円位）　おむつ代（利用者が自ら持ち込む物品以外）
実　費　（公共交通機関相当額）　通常の事業実施地域外に居住する利用者が通所介護を希望する場合の送迎費
実　費　（介護報酬相当額）　希望により通常の利用時間を超えて通所介護を提供する場合に要する費用
利用者負担の計算方法
キャンセル料　（利用当日にキャンセルする場合）　１回につき
３５０円　別紙(第６条関係）
社会福祉法人セイワ　介護老人福祉施設すみよし　利用料金表
【介護予防認知症対応型通所介護】
１．介護報酬に係る費用　(利用者負担１割分）
項目
区分
種別　：　介護予防認知症対応型通所介護　１回につき
①
基
本４時間以上６時間未満
額
要支援１
要支援２
入浴加算
１日につき
個別機能訓練加算
対象者のみ1日につき
②
対象者のみ１日につき
加若年性認知症利用者受入加算
算サービス提供体制強化加算(Ⅱ）実務経験3年以上の職員が３０％以上1回につき
額
利用者負担の計算方法
平成２１年　４月１日現在
報酬
金額（（）内は利用者負担分
561 単位
624 単位
50
27
60
6
単位
単位
単位
単位
５，９１８円（５９２円）
６，５８３円（６５９円）
５２７円
２８４円
６３３円
６３円
（　５３円）
（　２９円）
（　６４円）
（　７円）
①②の計算による１ヶ月のサービス合計単位数×１０．５５円（川崎市の地域加算）－９割分（小数点以下
切捨て）＝利用者負担（１割分）　但し、金額は小数点以下切捨てなので多少の誤差が出ます。
２．　その他の費用（利用者負担１０割分）
食費　１回につき
（食材料費＋調理費相当）
おむつ代（利用者が自ら持ち込む物品以外）
通常の事業実施地域外に居住する利用者が通所介護を希望する場合の送迎費
希望により通常の利用時間を超えて通所介護を提供する場合に要する費用
キャンセル料　（利用当日にキャンセルする場合）　１回につき
７６３円　実　費　（１枚　１５０円位）　実　費　（公共交通機関相当額）　実　費　（介護報酬相当額）　３５０円　

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