斜里町妊婦健康診査実施要綱 平 成 21 年 4 月 1 日 要綱第 号 (目 的 ) 第 1条 こ の 要 綱 は 、 母 子 保 健 法 （ 昭 和 ４ 0 年 法 律 第 141 号 ） 第 13 号 の 規 定 に よ り 実 施 す る 妊 婦 に 対 す る 健 康 診 査（ 以 下「 妊 婦 健 診 」と い う 。）に つ い て 必 要 な 事 項 を 定 め 、妊 婦 の 健 康 管 理 の 充 実 及 び 経 済 的 負 担 の 軽 減 を 図り、安心して妊娠・出産ができる環境を整備することを目的とする。 (対 象 者 ) 第２条 こ の 事 業 の 対 象 者 は 、町 内 に 住 所 を 有 し 妊 娠 の 届 出 を し た 出 産 前 の 者 (以 下 「 対 象 者 」 と い う 。 )と す る 。 （妊婦健診の実施） 第３条 妊 婦 健 診 の 実 施 に つ い て は 、町 長 又 は 町 長 が 北 海 道 知 事 を 代 理 人 と して契約した医療機関及び助産所（以下「委託医療機関等」という。）に 委託して行うものとする。 ２ 妊 婦 は 、原 則 と し て 、前 項 の 規 定 に 基 づ き 委 託 さ れ た 医 療 機 関 等 に お い て 、妊 婦 健 診 を 行 う も の と す る 。 た だ し 、 妊 婦 等 の 都 合 に よ り 、委 託 医 療 機 関 等 で 受 診 す る こ と が 困 難 で あ る と 町 長 が 認 め た 場 合 に お い て 、委 託 医 療機関等以外の医療機関等で受診することができる。 （妊婦健診の種類及び回数） 第４条 対 象 者 が 受 け る こ と が で き る 妊 婦 健 診 は 1 人 に つ き 14 回 、 妊 婦 健 診に係る超音波検査（以下「超音波検査」という。）は 1 人につき６回ま でとし、受診時期、委託医療機関等で行う妊婦健診ごとの内容は、別表１ のとおりとする。 (受 診 票 の 交 付 ) 第５条 町 長 は 、妊 婦 か ら 妊 娠 届 が 提 出 さ れ 、そ の 妊 婦 に 対 し 母 子 健 康 手 帳 を交付するときに、次に掲げる妊婦一般健康診査受診票及び超音波検査受 診 票 (様 式 第 1 号 及 び 様 式 第 2 号 。 以 下 「 受 診 票 」 と い う 。 ) を 交 付 す る 。 2 対 象 者 は 、受 診 し よ う と す る 受 診 票 を 委 託 医 療 機 関 等 に 提 出 の う え 、受 診 するものとする。 3 受診票は、正当な理由があり町長が認めた場合に限り、再交付する。 （転入者の取扱い） 第６条 他 市 町 村 か ら の 転 入 者 に つ い て は 、既 に 受 診 し た 妊 婦 健 診 が あ る か を 確 認 し 、既 に 受 診 し た 妊 婦 健 診 が あ る 場 合 は 、当 該 受 診 票 を 除 い て 、受 診 票を交付する。 （費用の請求及び支払い） 第７条 妊 婦 健 診 を 実 施 し た 委 託 医 療 機 関 等 は 、妊 婦 健 診 に 要 し た 受 診 票 を 添付した請求書により町長に請求するものとする。 2 町長は、前項の規定により請求があったときは、提出された書類の内容 を 審 査 の う え 、 適 正 な 請 求 を 受 け た 日 か ら 起 算 し て 30 日 以 内 に 委 託 医 療 機関等に支払うものとする。 3 妊 婦 健 診 に 要 し た 費 用 に つ い て は 、北 海 道 知 事 が 定 め る 健 康 診 査 実 施 要 綱 に定める額で別表２のとおりとする。 （委託医療機関等以外の受診） 第８条 第 3 条第 2 項の規定に基づき委託医療機関等以外の医療機関等にお い て 妊 婦 健 診 を 受 診 し た 場 合 は 、受 診 に 要 し た 費 用 は 対 象 者 が 一 時 負 担 し 、 その後町長は、対象者からの申請に基づき、第 3 条第 1 項の委託契約を準 用し助成を行うものとする。 ２ 前 項 に 基 づ く 助 成 を 受 け よ う と す る 対 象 者 は 、斜 里 町 妊 婦 健 康 診 査 費 用 助 成 金 交 付 申 請 書（ 様 式 第 3 号 。以 下「 申 請 書 」と い う 。）に 領 収 書 を 添 付 し て 町 長 に 提 す る も と す る 。た だ し 、請 求 で き る 費 用 は 保 険 適 用 以 外 の 自己負担額とし、別表２に定める額を上限とする。 ３ 町 長 は 、前 項 の 規 定 に よ り 申 請 が あ っ た 場 合 は 、そ の 内 容 を 審 査 の う え 、 助 成 の 適 否 を 決 定 し 、申 請 者 に 対 し て 斜 里 町 妊 婦 健 康 診 査 費 用 助 成 金 交 付 （不交付）決定通知書（様式第 4 号）を通知するものとする。 ４ 助 成 金 の 交 付 決 定 を 受 け た 申 請 者 は 、町 長 に 斜 里 町 妊 婦 健 康 診 査 費 用 助 成 金 交 付 請 求 書（ 様 式 第 5 号 ）を 提 出 す る も の と し 、町 長 は こ れ に 基 づ き 請 求 日 よ り 30 日 以 内 に 支 払 う も の と す る 。 (助 成 金 の 返 還 ) 第９条 町 長 は 、偽 り そ の 他 不 正 な 手 段 に よ っ て 助 成 金 を 受 け 取 っ た 者 に 対 し、その全部又は一部を返還させることが出来る。 （事後指導） 第 10 条 町長は、妊婦健診を実施した委託医療機関等及び委託医療機関以 外の医療機関等と連携を密にし、必要に応じ事後指導を行うものとする。 （その他） 第 11 条 附 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は町長が別に定める。 則 （施行期日） 第 1条 この要綱は、4 月１日から施行する。ただし、附則第 2 条の規定は 平 成 21 年 2 月 1 日 か ら 適 用 す る 。 （遡及適用の特例） 第２条 この要綱の施行日前に第３条に規定する委託医療機関等において受けた場合の費用 については、委託医療機関等で受診した者の請求により、町が負担するものとし、この場合 における費用の支払い方法は、償還払いとする。 ２ 前 項 の 規 定 に よ る 償 還 払 い の 方 法 は 、第 8 条 の 委 託 医 療 機 関 等 以 外 の 医 療機関等の受診に係る助成の方法を準用する。 別表１（第 4 条関係） 時期 回数 内容 妊娠初期∼妊娠第 23 週まで（4 週間に 1 回）＊4 回 基本的な妊婦健診 4回 ○健康状態の把握、定期検査、保健指導 妊娠初期検査 (1 回) ○血液検査： （血液型（ABO 血液型・Rｈ血液型・不規則抗 （血液検査等） 体） 、血算、血糖、B 型肝炎抗原検査、C 型肝炎抗体検査、 HIV 抗体価検査、梅毒血清反応検査、風疹ウイルス抗体 価検査 ○子宮頸癌検診（細胞診） 超音波検査 (2 回) 妊娠 24 週∼35 週まで（2 週間に 1 回）＊6 回 基本的な妊婦健診 6回 ○健康状態の把握、定期検査、保健指導 諸検査（血液検査等） (3 回) ○血液検査（血算・血糖） ○B 郡溶血レンサ球菌（GBS） 超音波検査 (2 回) 妊娠 36 週∼出産まで（1 週間に 1 回）＊4 回 基本的な妊婦健診 4回 ○健康状態の把握、定期検査、保健指導 諸検査（血液検査等） (1 回) ○血液検査（血算） 超音波検査 (3 回) 別表２（第 7 条 第 8 条関係） 受診回数 標準的な受診時期 妊婦健診受診票料金 1 回目 8 週前後 9,700 円 2 回目 12 週前後 12,300 円 3 回目※ 16 週前後 970 円 4 回目 20 週前後 医療機関 970 円 助産所 2,960 円 5 回目 24 週前後 2,550 円 6 回目※ 26 週前後 970 円 7 回目※ 28 週前後 970 円 8 回目 30 週前後 4,100 円 9 回目※ 32 週前後 970 円 10 回目※ 34 週前後 6,070 円 11 回目 36 週前後 2,550 円 12 回目※ 37 週前後 2,970 円 5,300 円 13 回目※ 38 週前後 2,970 円 5,300 円 14 回目※ 39 週前後 2,970 円 5,300 円 ※ 助産所での公費負担による妊婦健診も対象の料金 超音波受診票料金 5,300 円 5,300 円 5,300 円 斜里町 発行市町村名 様式第1号(第5条関係） № 妊 婦 一 般 健 康 診 査 受 診 票 (医療機関・助産所用) (第 回 標準受診時期：第 週前後） 妊 婦 氏 名 居 住 地 年 月 日生 歳 電 話 妊 娠 届 出 日 年 月 日 分 娩 予 定 日 年 月 日 頃 上記妊婦の一般健康診査を依頼します。 年 月 日 （市町村長名） 斜里町長 村田 均 印 各医療機関 様 ∼ 健 康 診 査 の 結 果 ∼（医療機関記入欄） 健康診査年月日 診 査 結 果 年 月 日 異 常 な し 1 要経過観察 2 要精密検査 3 要 治 療 （病 名 4 委託医療機関名称 担 当 医 師 名 印 （注） 【妊婦の皆さんへ】 妊婦一般健康診査を受けるときは、この票及び母子健康手帳を必ず定められた医療機関に 1 お渡しください。 2 この票で受診できる妊婦一般健康診査項目 問診及び診察、血圧・体重測定、尿化学検査、血液検査（血液型、梅毒血清反応検査、Ｂ 型肝炎抗原検査、Ｃ型肝炎抗体検査、グルコース、貧血） この検査については、公費で負担され、本人は自己負担の必要はありません。なお、この 受診票で受診可能な健診項目の中には、超音波検査は含まれていません。 3 この票での標準受診時期は妊娠８週前後ですが、この時期以外であっても使用できる場合 がありますので交付を受けた市町村に確認の上、受診してください。 4 この票は、本人以外使用できません。また、居住地から転出した場合も使用できません。 （転出先の市町村へ申し出てください。） 【医療機関の方へ】 1 この受診票での標準受診時期は妊娠８週前後ですが、この時期以外であっても市町村が必 要に応じて交付した場合は、標準受診時期にかかわらず、この受診票に基づく健康診査を実 施してください。 2 委託医療機関は、別添の請求書により請求するとともに、この受診票を添付してください。 発行市町村名 様式第2号（第5条関係） 斜里町 № 超 音 波 検 査 受 診 票 (医療機関・助産所用) (第 回 標準受診時期：第 週前後） 妊 婦 氏 名 居 住 地 年 月 日生 歳 電 話 妊 娠 届 出 日 年 月 日 分 娩 予 定 日 年 月 日頃 上記妊婦の一般健康診査を依頼します。 年 月 日 （市町村名） 斜里町長 村田 均 印 各医療機関・助産所 様 ∼健 康 診 査 の 結 果∼（医療機関又は助産所記入欄） 健康診査年月日 平成 年 月 日 診 査 結 果 1 2 3 4 異 常 な 要経過観 要精密検 要 治 し 察 査 療 （病 名 委託医療機関名称 担 当 医 師 名 印 委託助産所名称 担 当 助 産 師 名 印 （注） 【妊婦の皆さんへ】 1 妊婦一般健康診査を受けるときは、この票及び母子健康手帳を必ず定められた医療機関等に お渡しください。 この票で超音波検査を受ける時は、その費用は公費で負担され、本人は自己負担の必要はあ 2 りません。 3 この票は、本人以外使用できません。また、居住地から転出した場合も使用できません。 （転出先の市町村へ申し出てください。） 【医療機関・助産所の方へ】 委託医療機関は、別添の請求書により請求するとともに、この受診票を添付してください。 様式第３号（第８条関係） 斜里町妊婦健康診査費用助成金交付申請書 年 月 日 斜里町長 様 【申請者】 住所 氏名 印 続柄 妊婦健康診査費用の助成金を受けたく、次のとおり申請します 住 所 斜里町 電話 氏 名 対 象 者 生年月日 年 月 日生 （ 歳） 年 月 日 出産日（予定日） 申 請 額 円 申請額内訳 別紙領収書のとおり ※ 斜里町妊婦健康診査費用助成金を申請する際は、母子手帳を持参の上、申請しようとする妊婦健 康診査の領収書を添付してください。 町記入欄（申請者は記入しないで下さい） ■妊婦健康診査 ■超音波検査 基準上限額 健診費用 基準上限額 健診費用 基準上限額 1回目（8週前後） 9,700円 8回目（30週前後） 4,100円 1回目（12週前後） 5,300円 2回目（12週前後） 12,300円 9回目（32週前後） 970円 2回目（26週前後） 5,300円 3回目（16週前後） 970円 10回目（34週前後） 6,070円 3回目（34週前後） 5,300円 医療機関 ９７０ 円 4回目（20週前後） 助産所 2,960円 11回目（36週前後） 2,550円 4回目（37週前後） 5,300円 5回目（24週前後） 2,550円 12回目（37週前後） 2,970円 5回目（38週前後） 5,300円 6回目（26週前後） 970円 13回目（38週前後） 2,970円 6回目（39週前後） 5,300円 7回目（28週前後） 970円 14回目（39週前後） 2,970円 健診費用 妊婦一般健康診査料金表 受 診 回 標準的な受診時期 妊婦健診受診票料金 超音波受診票料金 1回目 8週前後 9,700円 2回目 ※ 12週前後 12,300円 3回目 16週前後 970円 4回目 20週前後 医療機関 970円 助産所 2,960円 5回目 24週前後 2,550円 26週前後 970円 28週前後 970円 30週前後 4,100円 32週前後 970円 34週前後 6,070円 36週前後 2,550円 37週前後 2,970円 5,300円 38週前後 2,970円 5,300円 39週前後 2,970円 5,300円 6回目 ※ 7回目 ※ 8回目 9回目 ※ 10回目 ※ 11回目 12回目 ※ 13回目 ※ 14回目 ※ ※は、助産所での公費負担による妊婦健診も対象の料金 5,300円 5,300円 5,300円 様 式 第 4 号 (第 8 条 関 係 ) 斜里町指令第 号 斜里町妊婦健康診査費用助成金交付（不交付）決定通知書 様 年 月 日付けで申請のあった斜里町妊婦健康診査費用 助成金については、次のとおり決定したので通知いたします。 年 月 日 斜里町長 記 助成金決定額 （不交付決定の理由） 円 様式第５号（第８条関係） 斜里町妊婦健康診査費用助成金請求書 年 月 日 斜里町長 様 請求者 住所 氏名 印 妊婦との続柄（ ） 年 月 日付け斜里町指令第 号により交付決定のありました斜里町妊婦 健康診査費用助成金について、次のとおり請求します。 妊 婦 氏 名 生年月日 年 月 日 請 求 額 円 金融機関名 銀行 本店 信用金庫 支店 振 込 先 種 別 普通・当座 （フリガナ） 口 座 名 義 口座番号
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