旭化成健康保険組合 御中
旭化成健康保険組合
第三者の行為による傷病届（犬や猫等）
被保険者番号
氏 名
（会社）
被保険者
（工場）
（電話）
所 属
（電話）
現住所
続 柄
氏 名
負 傷 者
生年月日
事故の状況
※負傷者が被保険者の場合、
氏名欄は「本人」と記入
年 月 日
明 大 昭 平
犬
猫
その他 （ ）
氏 名
電 話
飼 い 主
現住所
飼い主が不明の
場合はその理由
事故発生年月日
平成 年 月 日
事故発生場所
午前・午後 時 分頃
県
病院名
所在地
病院名
所在地
診療状況
ケガの
状 況
事故状況記入（詳しく）
入院
完治
日間
通院
平成 年 月 日
日間 （見込み日数）