住民基本台帳カード再交付申請書
中
泊
町
長
殿
平成
住
民
票
生年月日
コ
ー
ド
※
氏
名
住
所
連
絡
年
明
大
昭
平
月
日
性別
年
月
日
※
男・女
印
希望する
カードの
様
式
先
顔写真無
・
様式１
顔写真付
様式２
再交付を受
けようとす
る事由
※ 住民票コードがわからない場合は、生年月日と性別を記載してください。
※ 再交付の事由が「紛失」の場合には、紛失した事実を証する書類等を添付してください。
カード様式２
顔写真貼付欄
代理人申請の場合は下記に記入のこと
代
住
理
人
所
印
連絡先