提出日を記入してください
第１号様式（第５条関係）
平成○○年 ○月○○日
大垣市長
様
(申請者)
国の補助金申請と同じ
名前で申請してくださ
い
住
所
フ リ ガ ナ
〒５０３－８６０１
大垣市 丸の内２丁目２９番地
ｵｵｶﾞｷ
ﾀﾛｳ
氏
名
電話番号
大垣
太郎
㊞
0584-81-4111
スタンプ印（シャチハ
大垣市家庭用燃料電池設置事業補助金交付申請書
タ等）不可
大垣市家庭用燃料電池設置事業補助金交付要綱第５条の規定に基づき、補助金の交付を
申請します。
【補助対象機器概要】
製造事業者等名
㈱○○○○○○○
燃料電池ユニット
品名番号等
製造事業者等名
エネファームの本
体価 格
貯
湯 ユ ニ ッ ト
及び設置工事費の 合計 を
品名番号等
税 込み で記入してくださ
い
設
（
置
費
税 込 み
用
）
築
の
区
㈱○○○○○○○
○○○○○○○
１，９００，０００ 円
補助対象機器購入日
(保証書に記載された購入日)
建
○○○○○○○
平成○○年△月△△日
分
☑ 新築
住
保証書に記載さ
れた日付を記入
してください
□ 既築
所
法人名等
担 当 者 連 絡 先
担当者名
電話番号
販売業者等が代理で申請書を
提出する場合ご記入ください
添付書類
⑴ 補助対象機器の保証書の写し
⑵ 補助対象機器の購入及び設置工事に係る領収書の写し
⑶ 補助対象機器の形状や性能がわかるカタログ、パンフレット等
⑷ 補助対象機器の設置状況が確認できるカラー写真
⑸ 補助対象機器の設置場所を示す平面図
⑹ ＦＣＡの民生用燃料電池導入支援補助金交付額確定通知書の写し
⑺ 住民票（申請日前３か月以内に交付されたもの）
⑻ 市税完納証明書（申請日前３か月以内に交付されたもの）
⑼ 設置する住宅の位置を示す地図（縮尺 1/1500 程度のもの）
⑽ その他市長が必要と認める書類