店舗販売業許可申請書店舗の名称 ○○ドラッグ ××店〒×××―×○×○ 店舗の所在地札幌市××区○○条○○丁目△－△ ○○ビル○○階 TEL○○○―×××―×○×○ FAX○○○―×××―×○×× 別紙のとおり店舗の構造設備の概要添付書類ひな形「構造設備の概要」、「求積表」と平面図を添付医薬品の販売又は授与を別紙のとおり行う体制の概要（法人にあっては）代表取締役 ○○ 店舗販売業者の業務を取締役 △△ 行う役員の氏名通常の営業日及び営業時間別紙のとおり添付書類ひな形「店舗販売業の業務を行う体制の概要」を添付 ×× □□ 書ききれない場合は、添付書類ひな形「組織図（例）」を参考に作成し添付添付書類ひな形「通常の営業日及び営業時間」を添付相談時及び緊急時の連絡先 ○○○―×××―×○×○ 特定販売の実施の有無申請者法(人にあっては、その業務を行う役員を含む。の)欠格条項 (1) (2) 法第 75 条第 1 項の規定により許可を取り消されたこと法第 75 条の 2 第 1 項の規定により登録を取り消されたこと (3) 禁錮以上の刑に処せられたこと (4) 薬事に関する法令で政令で定めるもの又はこれに基づく処分に違反したこと (5) 後見開始の審判を受けていること備考有全員無し・無有で、かつ特定販売の広告にインターネットを利用する場合は主たるホームページの構成の概要資料を添付全員無し該当する事実がある場合はその内容を詳細に記載全員無し全員無し管理医療機器の取扱いについて該当するところに○をつける全員無し１）管理医療機器の取扱いの有無有・無２）管理医療機器販売（貸与）管理者の氏名及び住所ア店舗管理者に同じイ店舗管理者以外の者氏名：○山 ×男住所：札幌市○○区○○条××丁目△－△ ３）兼営事業の種類管理医療機器販売業、毒物劇物一般販売業他の事業を併せ行うときはその事業の種類を記載上記により、店舗販売業の許可を申請します。平成××年××月××日住にあっては、主所（法人）たる事務所の所在地東京都××区○○－△－△ 氏にあっては、名名（法人）称及び代表者の氏名株式会社○○ドラッグ代表取締役 ○○ ×× 印（あて先）札幌市保健所長手数料法人の場合は、代表者印を押印領収印３２，５００円連絡先：電話 ○○○―×××―×○×○ 担当者 ○○ ××