技能講習用　受講資格証明書
代表者名
印
受講者が事業所の代表者本人である場合は、他の企業団体等の証明を
受けて下さい。
（必ず捺印して下さい。）
車両系建設機械（整地・運搬・積込用・掘削用）技能講習受講用
□
普通　□　中型　□　大型　□　大特
足場の組立て等・型枠支保工の組立て等作業主任者技能講習受講用
※実務経験（3年以上必要）
が複数の事業所にわたる場合、それぞれの事業者証明が必要です。
過去の事業所が存在しないなど証明が不可能な時は、その理由を明記し現在所属の事業所で証明して下さい。
必要書類添付欄
※フォークリフト運転技能講習を受講する方
•自動車運転免許証（写）
※小型移動式クレーン運転技能講習・玉掛け技能講習・職長安全衛生責任者研修を受講する方
•雇用保険被保険者の場合のみ「雇用保険被保険者資格取得等確認通知書（事業主通知用）」
（写）
※高所作業車運転技能講習を受講する方
•自動車免許証等（写）
•雇用保険被保険者の場合のみ「雇用保険被保険者資格取得等確認通知書（事業主通知用）」
（写）
※車両系建設機械運転技能講習（整地運搬等）
を受講する方
•自動車免許証等（写）
•実務経験のある車両系建設機械の特定自主検査記録表（写）
•雇用保険被保険者の場合のみ「雇用保険被保険者資格取得等確認通知書（事業主通知用）」
（写）
※車両系建設機械運転技能講習（解体用）
を受講する方
•車両系建設機械運転技能講習（整地運搬等）の修了証（写）
※足場の組立て等作業主任者・型枠支保工の組立て等作業主任者技能講習を受講する方
•とび1級または2級の技能士資格をお持ちの場合のみ資格証明書（写）
貼り付け欄