ＮＯ．　問診表　フリガナ
飼い主名
ご職業
ご住所
動物種
品種
動物の名前
性別
年　月　日
自宅電話
(姓：family name)　(名:first name)
携帯電話
緊急時の連絡先
イヌ　・ ネコ ・ フェレット・ ウサギ ・ ハムスター　・ 他 （　)　生年月日
毛色
男の子　・　女の子
避妊・去勢
未　・　済
○どのような飼育環境ですか？
・完全室内（散歩で外出 する ・ しない）　・外出自由　・完全室外　・他（　）
○入手方法は？
・買った　・もらった　・拾った　・自宅で生まれた　・他 （　）
○今までに予防を含め他の病院で診察を受けたことはございますか？
・いいえ
・はい⇒・病院名は？（　）
・いつ頃ですか？（　）
・理由は？（　）
・現在の経過は？（　）
○今までに注射や薬でショック症状などの異常がみられたことはございますか？
・いいえ
・はい⇒・いつ頃ですか？　（　）
・どのような薬ですか？（　）
○ワクチンを接種していますか？
・いいえ
・はい⇒・犬（５種・６種・７種・８種・９種　/　狂犬病）
・猫（３種・４種・５種・猫白血病・猫エイズ）
・フェレット（３種　・５種）
最終接種日いつ頃ですか？（　）
○ノミ予防はしていますか？
・いいえ
・はい（具体的に：　）
○フィラリアの予防はしていますか？
・いいえ
・はい（具体的に：　）
○マイクロチップの装着・登録をしていますか？
・はい　（NO.　）
・いいえ
○同居動物はいますか？
・いいえ
・はい（具体的に：　）
○食事内容をお教え下さい　（ex.ドライ・缶詰・好きなものなど、おわかりであれば商品名も）
○当院をどのようにお知りになられましたか？
・通りがかり　・ぱど（ﾌﾘｰﾍﾟｰﾊﾟｰ）　・看板　・広告　・インターネット　・ご紹介 （他院/知人　名前　）
ご紹介病院への報告を行ってもよろしいですか？　可　・　不可