様式２
フォークリフト運転技能講習受講申込書
講習開始日
ミヤコジマオペレーティングスクール
年　月　日
生　年　月　日
フリガナ
年　月　日　氏　名
（　）歳　フリガナ
〶
住　所
連絡先電話番号
勤務先
又は
学校
※下記の該当するコースのチェック欄に○印をつけてください。
チェック欄
条件
コース
講習料金
F－１
免許のない方
【５日間】
３６，５１０円
普通・準中型・中型・大型自動車または
F－２
【４日間】 大型特殊自動車免許（カタピラ限定）所持の方
３０，３４０円
テキスト
２，０００円
F－３
大型特殊自動車免許（カタピラ付限定は資格不可
不可）所持の方
不可
【２日間】
１６，２００円
自動車運転免許を所持せず１㌧未満のフォークリフト
F－４
【３日間】 特別教育修了者（経験６ヶ月以上）※事業主証明必要
２１，６００円
※免許所持の方でも、免許停止中は『免許のない方』と同じ扱いとなります。
講習開始後の返金には一切応じられません。
持参するもの
・運転免許証（F-１・F-４コースの方は、本人確認ができるもの）
・筆記用具
・ヘルメット（貸し出しあります）
・印鑑（最終日に必要）
※以下の欄は記入しないでください
受講場所
受講番号 修了年月日
/
□免許証
確認書類 □住民票
□その他
講習料金等入金日
/
確認
受付
印
印
￥
☆ご記入いただいた個人情報は講習業務以外では使用いたしません。