決裁年月日
支 給
決議書
支給額
円 摘要
ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ
予防接種
平成
＠1,000×
申請処理年月日
年
月
日
＝
平成
円
年
月
日
※以下の欄にご記入ください。
インフルエンザ予防接種補助金支給申請書
平成
実 施 年 月 日
事
業
所
所
在
名
地
年
月
事業所番号（
日
～
平成
年
月
日
）
〒
及び責任者名
実
施
人
員
名
及び 費 用 総 額
円
〒
他
実施医療機関名
件
上記のとおりインフルエンザ予防接種を受けましたので、下記の書類を添えて補助金の支給を申請します。
① 領収書原本（受診日、受診者名、予防接種名、医療機関名が記載されているもの）
② インフルエンザ予防接種受診者名簿
③ 接種者一覧データ（５０名以上申請する場合必要です。）
平成
年
月
日
住
所
〒
事業所名
代表者名
自動車振興会健康保険組合
印
理事長殿
銀行口座振込みをいたしますので下記にご記入ください。
銀行コード
支店コード
銀行 本店・
口座番号
健保受付印
支店
口
当
座
・
フリガナ
座
名
氏
名
義
※
振込口座名義人は法人のみとなっております。
普 通