患者様用 FDG PET-CT検査診療情報提供書兼予約票 聖授会OCATクリニック 担当医 殿 フ リ ガ ご依頼年月日：平成 年 月 日 ナ 保険者番号 様 記 号・番 号 男・女 有 効 期 限 受 診 者 氏 名 生 年 月 日 T・S・H 年 月 日 受診者様連絡先 ( 携 帯 等 ) （ ） （ − − − ） 平成 年 月 日 被保険者氏名 在宅・入院中 DPC対象（病棟名： ） 資格取得日 ご依頼機関名 診療科・担当医名 平成 年 月 日 科・医師 検査予定日 年 月 日 （ 午前・午後 ） 時 分 ＊上記は受付時間です。10分前にお越し下さい。 なんばHatch 湊町リバープレイス 地下鉄 + 御堂筋線 地下鉄 四つ橋線 なんば駅 JR難波駅 （OCATビル地下1階） 湊町出口 （環状線） N 阪神高速 近鉄・阪神線 なんば駅/西改札 四ツ橋線 なんば駅/ 北改札 大阪難波駅 P なんばウォーク （シカゴギャラリー） ホテル モントレ なんば駅 千日前通 地下駐車場 入口 OCATウォーク N 高島屋 道頓堀川 千日前線 なんば駅/西改札 千日前通 御堂筋 なにわ筋 湊町入口 湊町出口 （堺線） 四ツ橋筋 Access Map ▲ 心斎橋 御堂筋 この用紙と保険証をご持参の上、当センタークリニック受付にお越しください。 文 御堂筋線 なんば駅/北西改札 なんなんタウン 高島屋 地下鉄・地下道 ※当クリニックには患者様用駐車場がありません。OCATビル地下駐車場（有料） または周辺のコインパーキングをご利用ください。 エレベーターご案内図 OCAT地下1階フロア案内 南海 難波駅 ホテルモントレ グラスミア大阪 地下入口 改札口 券売機 みどりの窓口 マクド イタリアン HOKUO ナルド トマト カフェJr. コクミン ドラッグ サンクス サイゼリア 聖授会行きエレベーター 地下駐車場右側のエレベーターで地下3階までお越しください。 医療法人 聖授会OCAT予防医療センター 〒556-0017 大阪市浪速区湊町1丁目4番1号OCATビル地下3階 ご予約お問い合わせは 0120-728-797 または 06-6641-3800 1 2014.09.19 Rev.6.0extra 紹介医様保存用 FDG PET-CT検査診療情報提供書兼予約票 聖授会OCATクリニック 担当医 殿 フ リ ガ ご依頼年月日：平成 年 月 日 ナ 保険者番号 受 診 者 氏 名 生 年 月 日 受診者様連絡先 ( 携 帯 等 ) T・S・H 年 月 日 （ ） （ − 男・女 有 効 期 限 − − ） 平成 年 月 日 被保険者氏名 資格取得日 診療科・担当医名 PET-CT検査部位 記 号・番 号 在宅・入院中 DPC対象（病棟名： ） ご依頼機関名 検査予定日 様 平成 年 月 日 科・医師 年 月 日 （ 午前・午後 ） 時 分 ＊上記は受付時間です。10分前にお越し下さい。 □ 通常範囲（眼窩∼鼠径部） □ ご指定範囲（ ） ご依頼目的、病名・病歴、既往歴・家族歴、治療経過をご記入ください。 悪性腫瘍（早期胃癌を除く） 病名（ ） 診断・手術・治療 月 日 □ 病期診断 □ 再発・転移診断 □ 結果は所見とCDのみ（film不要） 既 におこなった 検 査 □ X - P □ C T □ M R I □ R I □ a n g i o □ 内 視 鏡 □ 生 検 □ そ の 他（ 確 認 事 項 ＊必 ずご 記 入 下 さ い 。 OCATクリニック使用欄 ） 歩 行：自立・要介助・全介助（立位保持：可・否） 否の場合、最近測定された身長・体重をご記入下さい。身長 （ ）cm 体重（ ）kg 移 動 方 法：杖・車椅子・ストレッチャー 人 工 肛 門：有・無 排 泄：自立・要介助・全介助（おむつ着用・バルーン留置） ウロストミー：有・無 点 滴：有・無（末梢へパロック・末梢持続点滴・IVH） その他（ ） 酸 素：有・無（酸素量 ･酸素濃度 %） 感 染 症：HBV（＋・−・未） HCV（＋・−・未） その他（ ） 合 併 症：糖尿病・高血圧・心疾患・人工透析 妊 娠：有・無 □ 画像診断（持参有・無）担当： □ 前日確認（済・不・未）担当： □ P □ P/C □ 自 この用紙はお手元に保管してください 2 2014.09.19 Rev.6.0extra OCATクリニック用 FDG PET-CT検査診療情報提供書兼予約票 聖授会OCATクリニック 担当医 殿 フ リ ガ ご依頼年月日：平成 年 月 日 ナ 保険者番号 受 診 者 氏 名 生 年 月 日 受診者様連絡先 ( 携 帯 等 ) T・S・H 年 月 日 （ ） （ − − 男・女 有 効 期 限 ） 平成 年 月 日 被保険者氏名 在宅・入院中 DPC対象（病棟名： ） 資格取得日 診療科・担当医名 PET-CT検査部位 記 号・番 号 − ご依頼機関名 検査予定日 様 平成 年 月 日 科・医師 年 月 日 （ 午前・午後 ） 時 分 ＊上記は受付時間です。10分前にお越し下さい。 □ 通常範囲（眼窩∼鼠径部） □ ご指定範囲（ ） ご依頼目的、病名・病歴、既往歴・家族歴、治療経過をご記入ください。 悪性腫瘍（早期胃癌を除く） 病名（ ） 診断・手術・治療 月 日 □ 病期診断 □ 再発・転移診断 □ 結果は所見とCDのみ（film不要） 既 におこなった 検 査 □ X - P □ C T □ M R I □ R I □ a n g i o □ 内 視 鏡 □ 生 検 □ そ の 他（ 確 認 事 項 ＊必 ずご 記 入 下 さ い 。 OCATクリニック使用欄 ） 歩 行：自立・要介助・全介助（立位保持：可・否） 否の場合、最近測定された身長・体重をご記入下さい。身長 （ ）cm 体重（ ）kg 移 動 方 法：杖・車椅子・ストレッチャー 人 工 肛 門：有・無 排 泄：自立・要介助・全介助（おむつ着用・バルーン留置） ウロストミー：有・無 点 滴：有・無（末梢へパロック・末梢持続点滴・IVH） その他（ ） 酸 素：有・無（酸素量 ･酸素濃度 %） 感 染 症：HBV（＋・−・未） HCV（＋・−・未） その他（ ） 合 併 症：糖尿病・高血圧・心疾患・人工透析 妊 娠：有・無 □ 画像診断（持参有・無）担当： □ 前日確認（済・不・未）担当： □ P □ P/C □ 自 お電話にて予定日の決定後、必要事項をご記入の上この用紙をファックスしてください。 FAX 06(6641)3823 原本は患者様へお渡し下さい。 3 2014.09.19 Rev.6.0extra
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