東京工芸大生協 2016
（１）お住まいの情報
ふりがな
ご氏名
学部
ご住所(４月以降お住みになる)
〒
ご実家(上と異なる場合)
〒
学科
建物名・部屋番号がある場合、必ずお書きください
建物名・部屋番号がある場合は必ずお書きください
TEL（ご本人の携帯）
TEL（ご自宅）
※申込書に記載いただいた個人情報は、ご注文いただいたパソコンなどのご提供、PC保険の手続きに必要な業務以外で第三者への提供、開示はいたしません。
（２）生協加入状況
生協・共済加入のお振り込み日
月
日
（３）パソコン申込み (ご希望のものにチェックを入れてください)
工学部生向け Windows パソコン
価格
申込
芸術学部生向け Mac
価格
申込
パソコン＋プリンタセット（A） プリンタ白
176,800円
iMac 21インチ
147,480円
プリンタ黒
176,800円
MacBookPro 13インチRetina
165,480円
プリンタ赤
176,800円
MacBookAir 11インチ
パソコンセット（B）
157,000円
ウイルスバスタークラウド
PC 購入応援プラン
▲50,000円
プリンタ追加（白）
20,000円
（１）4/ 9（土）10:30～
プリンタ追加（黒）
20,000円
（２）4/ 9（土）13:30～
プリンタ追加（赤）
20,000円
（３）4/14（木）17:00～
PC購入応援プラン
レベルアップ講習会
99,800円
8,640円
▲50,000円
（４）4/15（金）17:00～
（５）4/16（土）10:30～
電子辞書
価格
（６）4/16（土）13:30～
カシオ AZ-Y9800
34,800円
合計金額
（４）お支払い方法
お申込みは
円
（５）配送先
郵便振り替え
ご住所へ配送
分割払い
ご実家へ配送
現金払い
生協店舗にて受け取り
FAX
E-mail
申込
０４６－２４２－３４１２
[email protected]
（メールでお申し込みの場合は、(1)～(5)の項目を入力してお送りください）