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:JL.SAKURA NO1 BY PASS NGURAH RAI TUBAN.
PT.SAKURA RIA WISATA
BALI INDONESIA TELP:(0361)750777
LOA(Lembongan Ocean Adventure)
免責同意書
1.当地において急激な天候不順の場合、予定のアクティビティ催行を中止および内容変更をする
場合がございます。
2.当社のツアーにご参加いただける方は、4歳以上65歳までの健康な方になります。
尚、65歳以上でご参加の場合は、死亡障害保険適用外を了承いただいた上、ご参加は可能です。
4歳以上10歳未満のお子様は、下記アクティビティにはご参加できません。その他のアクティビティは
保護者同伴で参加できます。
対象アクティビティ
・シュノーケリング、ダイビング、マリンウォーク、トレッキングなどのスポーツ
3.傷害保険会社
A)AIG障害保険会社 適用範囲:地上での送迎および、危険を伴わないスポーツ。
死亡保障::USD.7,500
治療費用: USD.750
B)INSURANCE JASAHARJA PUTERA障害保険会社
適用範囲:バリ島でのクルーズ船全般(海上運航)
※障害保険契約会社名 PT.PERASENTANA DALEM TARUKAN
死亡保障:RP.280,000,000
治療費用: RP.28,000,000
C)PT.JASA RAHARJA PUTRA障害保険会社
適用範囲:スノーケリング
死亡保障 RP.100,000,000
治療費用 RP.10,000,000
D)PT.JASINDO ASURANSI障害保険会社
適用範囲:ダイビング
※障害保険契約会社名 BALI DREAM WALK
死亡保障 US$100,000
治療費用 US$10,000
4.保険請求手続きは、保険会社規定に基づいて行われます。
5.アクティビティ参加に関しては、必ず以下の免責事項を確認の上、ご署名いただきます。
ご署名のない場合は、アクティビティへの参加をお受け致しかねますので、ご了承ください。
(1) 私は、私が希望するアクティビティ及びツアーが危険を伴う場合、外傷・死亡をもた
らす可能性がある事を認識し、不慮の事故においても私自身の責任のもとに
行動することを迷惑にいたします。
(2) 私は、このマリンスポーツに参加する上で、健康面において適格者である事、現時点において
アルコールや薬物の影響下に無く、また妊娠していない事、私が希望するアクティビティスポーツ
に参加する有効な資格を有する事を誓います。
(3) 損害、障害及び死亡のいずれかの事故であっても、その責任は日本の旅行取扱会社
インドネシアの旅行会社及び現地手配会社(PT.SAKURA RIA WISATA)には無いものと
いたします。
(4) 私はこれらの条項が私の管財人、指定遺書執行者、財産法定相続人にも適用されるものであり、
将来に渡りその効力を有する旨を同意いたします。
日付
氏名
ご署名
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