問診票問診票（男性） ID 201 年月フリガナ氏名生年月日大･昭･平住所〒身長 cm 体重 Kg 職業年月日年齢日歳 ℡ -( )- 緊急連絡先(携帯等) -( )- １．既婚・未婚（性経験：有・無）２．今日はどうされましたか？いつから、どの様な症状がありますか？３．排尿の異常有・無血尿有（自分で気付いた、検査でわかった）・無排尿回数起きている時回、夜寝てから回排尿時の痛み有（初期、排尿中、終末時）・無尿が出にくい有・無・出ない排尿開始までの時間かかるかからない排尿している時間かかるかからない残尿感有・無尿漏れ有・無その他（）４．痛みがありますか？有・無部位（腹部、腰部、こう丸、陰茎（ﾍﾟﾆｽ）、その他：）程度（激痛、鈍い、時々、続く、その他：）５．発熱有（ ℃）・無６．性感染症（性病）の心配有・無７．性機能の減退有（治療を希望する・しない）・無８．その他に受診された理由があればお書き下さい（）９．アレルギー体質または特異体質有・無薬（）、食物（）その他（） 10．今までに病気で治療を受けたり、手術を受けたことがありますか？また、現在治療中の病気がありますか？有・無脳卒中、高血圧、心臓病、肝臓病、腎臓病、胃腸病、糖尿病、喘息、緑内障、甲状腺、尿路結石、膀胱、前立腺、皮膚病、神経病、結核その他：現在内服中のお薬（あれば）：手術： 11．当院をどこでお知りになられましたか？インターネット、タウンページ（電話帳）、駅の看板、御家族・御親戚、紹介（御紹介者名：）、その他（）はら腎・泌尿器科クリニック（20150701） ①～⑦の該当する箇所（数字）に○をつけてください質問１～４の該当する箇所（点数）に○をつけてください最近の排尿について ① ② ③ ④ ⑤ なし排尿後、尿がまだ残っている感じがありますか？排尿後、２時間以内にもう一度トイレに行くことがありますか？排尿途中に尿が途切れることがありますか？尿意を感じると排尿を我慢するのがつらいですか？尿の出る勢いが弱いことがありますか？０あまりない１時々ある２ 2 回に 1 回位３しばしば４ほとんどいつも５質問症状朝起きた時から寝るまでに、１何回くらい排尿しましたか？０１２３４５０１２３４５０１２３４１２３４５０１２３４５排尿開始時にいきむ必要がありますか？ ⑦ 夜寝てから朝起きるまでに何回ぐらいトイレ０に行きますか？ (0 回) （回数＝点数）１２３４５ (1 回) (2 回) (3 回) (4 回) (5 回) ①～⑦の合計点数 7 回以下 0 8～14 回 1 15 回以上 2 0 1回 1 2回 2 3 回以上 3 なし 0 週に 1 回より少ない 1 週に 1 回以上 2 1 日に 1 回くらい 3 1 日 2～4 回 4 1 日 5 回以上 5 なし 0 何回くらい尿をするために急に尿がしたくなり、３我慢が難しいことがどれくらいありましたか？急に尿がしたくなり、我慢が週に 1 回より少ない点４【0-7 点：軽症】【8-19 点：中等症】【20-35：重症】できずに尿を漏らすことがどれくらいありましたか？現在の排尿状態が今後もずっと続くとしたら、どのように感じますか？該当欄（数字）に○をつけてください大変満足満足大体満足どちらでもないやや不満不満つらい 0 1 2 3 4 5 6 点数夜寝てから朝起きるまでに、 0 回起きましたか？５０ ⑥ ２頻度 1 週に 1 回以上 2 1 日に 1 回くらい 3 1 日 2～4 回 4 1 日 5 回以上 5 合計点数点