（表面） 施 設 等 証 明 書 事 業 所 場 名 称 ○○自動車株式会社 △△整備工場 地 福岡市○区△丁目×番×号 在 点 検 及 び 販 売 対 象 車 種 普通車 小型車 小型二輪車 検査対象軽自動車 軽二輪 原付自転車 その他（ 屋 内 作 業 場 (間口) １０ m (奥行) 施設・機械・工具等 洗 車 設 備 (種類及び能力、個数) 高圧洗浄機 検 車 設 備 (種類及び能力、個数) ２柱リフト ２柱リフト ｴｱｰ・ｺﾝﾌﾟﾚｯｻｰ (型式並びに能力、個数) ジ (能力、個数) ャ ッ キ ７ m (高さ) ５ m １ 個 ＦＳ－３７ ３ ｔ×２ ２．５ｔ×１ ３ 個 （３．７ＫＷ－０．９３ＭＰａ） １ 個 ２ 個 ガレージジャッキ２ｔ×２ ｼｯｸﾈｽ・ｹﾞｰｼﾞ(個数) １ 個 タイヤ・ゲージ(個数) ２ 個 比 重 計 ( 個 数 ) スポイド式 １ 個 スケール(30 ㎝以上) 給 油 脂 装 置 工具類(主要な工具を記載すること) ２ 個 グリースガン×１ バケットﾎﾟﾝﾌﾟ×１ ２ 個 ｽﾊﾟﾅ一式、ﾒｶﾞﾈﾚﾝﾁ一式、ﾄﾞﾗｲﾊﾞ一式、ﾊﾝﾏ、 ｲﾝﾊﾟｸﾄﾚﾝﾁ等 個 （作業内容・具体的に記載すること） 自動車点検・整備 板金塗装 当該事業場において、上記のとおり整備作業を行うことができる設備を 有し、整備作業を行っていることを証明します。 事業者氏名又は名称 及び代表者名 住 所 ○○自 動車株 式会社 平成○○年○○月○○日 ※ ※ ※ ） ○○自動車株式会社 代表取締役 ○○ ○○ 福岡市○区△丁目×番×号 上記事実に虚偽があった場合は、取り消し処分を受けます。 当証明書は事業者が記入すること。 作業場の見取図を裏面に記入すること。 印 （裏面） 作 業 場 平 面 図 （寸法単位ｍ） 注）方位、道路との関係を明示すること。 国道○○号線 又 県道○○号 出 入 口 ２階 事務所 工作室 洗車機 工具 工具 工具 部品 ７ｍ ２柱リフト ３ｔ ２柱リフト ３ｔ ｺﾝﾌﾟﾚｯｻｰ室 ２柱リフト ２.５ｔ 塗装室 部品 充電室 板金作業場 部品 １０ｍ 【記載が必要なもの】 ◎ 工場の全体図 ◎ 方位 ◎ 工具置き場、リフト、洗車機、コンプレッサー等の場所 ◎ 表に記載した間口、奥行きの長さ 車両置場 施 設 等 証 明 書 事 業 所 場 名 在 称 地 点検及び販売対象車種 屋 内 作 業 普通車 小型車 小型二輪車 検査対象軽自動車 軽二輪 原付自転車 その他( 場 (間口) m (奥行) m (高さ) m 施設・機械・工具等 洗 車 設 備 (種類及び型式、個数) 個 検 車 設 備 (種類及び能力、個数) 個 ｴｱｰ・ｺﾝﾌﾟﾚｯｻｰ (型式並びに能力、個数) 個 ジ (能力、個数) 個 ャ ッ キ ｼｯｸﾈｽ・ｹﾞｰｼﾞ(個数) 個 タイヤ・ゲージ(個数) 個 比 重 計 ( 個 数 ) 個 スケール(30 ㎝以上) 個 給 個 油 脂 装 置 工具類(主要な工具を記載すること) 個 （作業内容・具体的に記載すること） 当該事業場において、上記のとおり整備作業を行うことができる設備を 有し、整備作業を行っていることを証明します。 平成 年 月 日 事業者氏名又は名称 及び代表者名 住 ※ ※ ※ ） 所 上記事実に虚偽があった場合は、取り消し処分を受けます。 当証明書は事業者が記入すること。 作業場の見取図を裏面に記入すること。 印 作 業 場 注）方位、道路との関係を明示すること。 平 面 図 （寸法単位ｍ）
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