2012.01
申込日　年　月　日
日本ボート協会 御中（03-3481-2327）
日本ボート協会公認審判員　頒布品購入申込書　NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
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19
20
21
22
27
28
29
30
31
32
33
34
35
品　名
サイズ
制帽
ノーマル Ｍ(57㎝)
Ｌ(59㎝)
ＬＬ(61㎝)
３Ｌ(63㎝)
メッシュ Ｍ(57㎝)
Ｌ(59㎝)
ＬＬ(61㎝)
３Ｌ(63㎝)
長袖 Ｓ(37-80)
シャツ
Ｍ(39-82)
Ｌ(41-83)
ＬＬ(43-85)
３Ｌ(45-85)
半袖 Ｓ
Ｍ
Ｌ
ＬＬ
３Ｌ
ワッペン（ケース付）
ネクタイ（絹・ＪＡＲＡマーク入り）
ネクタイ（ブルー・イエロー）
審判用ネクタイ（ポリエステル）
雨衣（ミズノ製）
Ｍ
Ｌ
ＬＬ
ＥＬ
4L
5L
審判旗 Ａセット 赤3、白3、ｸﾛｽ各1
Ｂセット 赤白ｸﾛｽ各1本
競漕規則・動作号令集（バインダ）
購入合計金額
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
手続き関係諸費用
新規登録料（Ｃ級）
更新手数料（2年ごと）
昇級手数料①Ｂ級
昇級手数料②Ａ級
昇級手数料③参与
昇級手数料④名誉
手帳再交付（紛失時）
手帳追加交付（押印欄不足）
試験料（C級）
試験料（B級）
(責任者)氏名：
〒
発送先住所/電話番号：
金額
購入数量
合計金額
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 差替分配布費用を含む
2,000
5,000
4,500
5,000
5,000
4,000
1,800
10,500
25,000
15,000
2,000
金額
9,000
4,000
5,000
5,000
5,000
無料
3,000
無料
1,000
5,000
備　考
支払い方法（以下より選択し○印を付ける）
郵便振り込み（手数料無料）　※1
銀行振り込み（指定）　※2
現金書留
協会持参（現金）
※１：協会指定の郵便振替用紙をご使用ください。
※2：みずほ銀行 渋谷支店 当座預金 5386 (社)日本ボート協会
希望納期
携帯電話番号：
年　月　日
日
2012.01
協会控
申込日　年　月　日
日本ボート協会 御中（03-3481-2327）
日本ボート協会公認審判員　頒布品購入申込書　NO
1
2
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品　名
サイズ
制帽
ノーマル Ｍ(57㎝)
Ｌ(59㎝)
ＬＬ(61㎝)
３Ｌ(63㎝)
メッシュ Ｍ(57㎝)
Ｌ(59㎝)
ＬＬ(61㎝)
３Ｌ(63㎝)
長袖 Ｓ(37-80)
シャツ
Ｍ(39-82)
Ｌ(41-83)
ＬＬ(43-85)
３Ｌ(45-85)
半袖 Ｓ
Ｍ
Ｌ
ＬＬ
３Ｌ
ワッペン（ケース付）
ネクタイ（絹・ＪＡＲＡマーク入り）
ネクタイ（ブルー・イエロー）
審判用ネクタイ（ポリエステル）
雨衣（ミズノ製）
Ｍ
Ｌ
ＬＬ
ＥＬ
4L
5L
審判旗 Ａセット 赤3、白3、ｸﾛｽ各1
Ｂセット 赤白ｸﾛｽ各1本
競漕規則・動作号令集（バインダ）
購入合計金額
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
手続き関係諸費用
新規登録料（Ｃ級）
更新手数料（2年ごと）
昇級手数料①Ｂ級
昇級手数料②Ａ級
昇級手数料③参与
昇級手数料④名誉
手帳再交付（紛失時）
手帳追加交付（押印欄不足）
試験料（C級）
試験料（B級）
(責任者)氏名：
〒
発送先住所/電話番号：
金額
2,000
5,000
4,500
5,000
5,000
4,000
1,800
10,500
25,000
15,000
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金額
9,000
4,000
5,000
5,000
5,000
無料
3,000
無料
1,000
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購入数量
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0 差替分配布費用を含む
支払い方法（以下より選択し○印を付ける）
0 郵便振り込み（手数料無料）　※1
0 銀行振り込み（指定）　※2
0 現金書留
0 協会持参（現金）
※１：協会指定の郵便振替用紙をご使用ください。
※2：みずほ銀行 渋谷支店 当座預金 5386 (社)日本ボート協会
希望納期
携帯電話番号：
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