出生証明書抄訳文 - 在アメリカ合衆国日本国大使館

全て日本語（漢字、ひらがな、カタカナ）で記入してください。
出生証明書抄訳文
１．子の氏名：
[氏]
[名]
（ファーストネーム）
２．性別：
□男
（ミドルネーム）
□女
３．生まれたとき：平成
年
月
時刻： □午前／ □午後
日
時
分
４．生まれたところ：（病院名：
病院）
住所：アメリカ合衆国
特別区・州
（通り名）
５．母の氏名：
（番地）
[氏]
[名]
（旧姓：
６．父の氏名：
郡・市・町
）
[氏]
（ファーストネーム、あれば次にミドルネームの順）
[名]
（ファーストネーム、あれば次にミドルネームの順）
証明書の発行者： ① □登録機関：アメリカ合衆国
② □医師 □助産師
特別区・州
氏名：〔氏〕
証明書発行年月日：平成
衛生局
〔名〕
年
月
日
翻訳者氏名：
―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
【子の氏名が出生証明書と出生届の記載とで異なる場合の申し出事項】
出生証明書（英文）によると、子の氏名は、[氏]
[名]
（カナ表記）
（カナ表記）
となっているが、出生届書の事件本人と同一人物に相違なく、戸籍には、
[氏]
[名]
と届出する。
申出人署名：
㊞
出生証明書抄訳文様式
在アメリカ合衆国日本国大使館
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全て日本語（漢字、ひらがな、カタカナ）で記入してください。
出生証明書抄訳文
１．子の氏名：
[氏]
[名]
（ファーストネーム）
２．性別：
□男
（ミドルネーム）
□女
３．生まれたとき：平成
年
月
時刻： □午前／ □午後
日
時
分
４．生まれたところ：（病院名：
病院）
住所：アメリカ合衆国
特別区・州
（通り名）
５．母の氏名：
（番地）
[氏]
[名]
（旧姓：
６．父の氏名：
郡・市・町
）
[氏]
（ファーストネーム、あれば次にミドルネームの順）
[名]
（ファーストネーム、あれば次にミドルネームの順）
証明書の発行者： ① □登録機関：アメリカ合衆国
② □医師 □助産師
特別区・州
氏名：〔氏〕
証明書発行年月日：平成
衛生局
〔名〕
年
月
日
翻訳者氏名：
―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
【子の氏名が出生証明書と出生届の記載とで異なる場合の申し出事項】
出生証明書（英文）によると、子の氏名は、[氏]
[名]
（カナ表記）
（カナ表記）
となっているが、出生届書の事件本人と同一人物に相違なく、戸籍には、
[氏]
[名]
と届出する。
申出人署名：
㊞
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出生届提出のための質問票
在アメリカ合衆国日本国大使館
領事班戸籍係
出生届が正しく登録されるために必要な情報です。お手数ですが、届出人氏名を記入の上、下記の質問にお
答え下さい（該当する回答の□にチェック☑をして下さい）。
届出人氏名：
１．お子様の父親・母親の婚姻または離婚が戸籍に記載されていますか。日本の役所（大使館、総領事
館または市町村役場）へ婚姻届または離婚届を提出しましたか。
□はい
□いいえ（出生届と一緒に提出して下さい）
２．（１）お子様の母親は、初婚ですか？再婚ですか？
母親：□初婚
□再婚
□その他（
）
（２）再婚の場合のみお答え下さい。
今から提出する出生届は、前回の婚姻が終了（離婚、配偶者の死亡など）してから３００日以内に
生まれたお子様についての出生届ですか。
母親：
□はい
□いいえ
３．外国人の方と婚姻している日本人の方のみお答え下さい。
日本の役所（大使館、総領事館または市区町村役場）に氏の変更届を提出することによって、戸籍の
氏（姓/苗字）を外国人配偶者の氏（カタカナ表記：スミスなど）に変更しましたか。
□はい
□いいえ
４．お子様の父親および母親の米国での滞在資格についてお答えください。該当する回答の□にチェッ
ク☑をして下さい。
（１）日本国籍を所持する届出人：
□永住権（グリーンカード）
□ビザ（種類：
―
□申請中
）
□ビザなし（短期滞在）
□その他（具体的に記入して下さい）：
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（２）配偶者：
□永住権（グリーンカード）
□ビザ（種類：
―
□申請中
）
□ビザなし（短期滞在）
国籍（日本人以外の場合： □アメリカ合衆国籍、□
国）
□その他（具体的に記入して下さい）：
５．出生したお子様が長男･長女で無い場合にお答え下さい。該当する回答の□にチェック☑をして下さ
い。
□ 上の子（□ １人、□ ２人、□ ３人）も出生届けを提出し日本の国籍を既に取得している。
□ 上の子（□長男（女）、□二男（女）、□三男（女））は米国籍のみである。
□ 上の子は＿＿＿＿＿＿＿＿国籍のみである。
（その他）
届書記載内容及びご本人確認のための参考資料として、以下の書類を窓口にお持ちください。郵送で届
書を提出する場合は、以下の書類のコピーを送ってください（原本を送らないようお願いします）。
（１）日本のパスポートのコピー
（２）米国での滞在を証明する書類のコピー
米国永住権（グリーンカード）、申請中の場合は米国移民局からの書類
米国ビザ（旅券に貼付されているビザシール）、滞在を証する付帯書類があれ
ばその書類（Ｉ‐２０、ＤＳ２０１９など）及び I-94 フォームの写し。
ビザなしの場合は、入国した際の米国イミグレーションのスタンプのあるページ
（３）現住所を証する書類（米国運転免許証、公共料金の領収書など）のコピー
（４）戸籍謄（抄）本のコピー（原本は送らないで下さい）
必ずしも最新版のものである必要はありませんし、お手元にない場合はわざわざ日
本より取寄せる必要もありません。しかし届書の記載不備による日本の役所からの返送
等の無用の混乱を避けるために、最も有効な資料となりますので、早めに取り寄せ（ＦＡＸ、コピー可）、
可能な限りご提出下さるようお願いします。
（５）お子さんの氏名等の入っている病院からの書類のコピー
以上、ご協力有り難うございます。
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