道新ぶんぶんクラブ 加盟店提携申込書・確認書 ※太枠内にご記入のうえ、下記まで郵便もしくはFAXにてお送りいただくか、最寄りの道新販売所までお持ちください。 〒060-8711 札幌市中央区大通西3丁目6 北海道新聞社道新ぶんぶんクラブ事務局 FAX011-210-5764 お申し込み日 （フリガナ） 西 暦 年 月 日 店舗・施設名 〒 － 市 ・ 町 ・ 村 店舗・施設所在地 店舗・施設電話番号 営業時間 定休日 駐車場 お店の種類 な し・あ り（ 台）／特記事項： (例)すし、そば、フレンチレストラン、喫茶店、ベーカリーショップ、ガソリンスタンド、雑貨販売など 会員へのサービス内容 ぶんぶんクラブ会員に提供し ていただけるサービス内容を ご記入ください（60文字程度） サービス対象者 1.会員のみ 2.会員と家族 3.同伴（ ）名まで 4.グループ全員 5.その他( ) お店からひとこと 会員へのサービス内容以外 に、お店のセールスポイントな どをご記入ください（60文字程 度） ホームページURL ■ここから下は、非公開です。内容確認などでご連絡させていただく際に事務局で利用いたしますので、ご記入願います。 貴 社 名 貴社所在地 貴社電話番号・FAX番号 [電話] 貴社代表者 [氏名] 貴社担当者 [氏名] [FAX] [役職] メールアドレス 道新ぶんぶんクラブからのメールでのお知らせを購読する □ 店舗での購読紙 1.北海道新聞 2.道新スポーツ 3.その他の新聞 4.何も購読していない ◎北海道新聞社・販売所・関連会社記載欄 （この部分は弊社で記入いたしますので記入不要です） 紹介社 本 ・ 支社 部 ・ グループ 備考 エリア販売所 整理No. （ 販売所 ）
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