職業能力開発総合大学校　証明書交付申請書
申請日　平成　年　月　日
フリガナ
生年月日
氏　名
昭和・平成　年　月　日生
（改姓していれば旧姓も記入）
卒業科名
及び専攻
専門 ・ 応用 ・ 長期 ・ 研究 ・ 総合　課程
科・専攻
（いずれかを○で囲んでください）
入学卒業等年月
昭和・平成　年　月　入学
昭和・平成　年　月　卒業・退学
〒
住　所
（送付先）
自宅TEL　：　-　-　日中連絡可能な
TEL
－
－
電話番号等
英字氏名
（アルファベット） (英文証明書申請者のみ記入)
受取方法
FAX、
Email等
1．本校窓口受取　２．上記住所に郵送　３．代理人受取（受取時に代理人の身分証明書が必要）
証明書の
用途・提出先
希望する証明書の種類・数
専門課程・応用課程
専門課程　卒業証明書
通
専門課程　卒業証明書（英文）
通
応用課程　卒業証明書
通
応用課程　卒業証明書（英文）
通
専門課程　成績証明書
通
専門課程　成績証明書（英文）
通
応用課程　成績証明書
通
応用課程　成績証明書（英文）
通
専門課程　技能照査合格証明書
通
応用課程　技能照査合格証明書
通
総合課程
総合課程　卒業証明書
通
総合課程　卒業証明書（英文）
通
総合課程　成績証明書
通
総合課程　成績証明書（英文）
通
総合課程　技能照査合格証明書
通
長期課程・長期指導員訓練課程
卒
和
文
証
明
書
業
書
通
在 籍 期 間 証 明 書
通
成
書
通
単 位 修 得 証 明 書
単位修得見込証明書
通
績
証
証
明
明
職業訓練指導員免許申請用
履
英
文
証
明
書
研究課程
修
証
明
書
(※2)
修
了
書
通
和
文
証
明
書
在 籍 期 間 証 明 書
通
成
書
通
単 位 修 得 証 明 書
単位修得見込証明書
通
英
文
証
明
書
英 文 修 了 証 明 書
通
英 文 成 績 証 明 書
通
英 文 在 学 証 明 書
通
績
証
証
明
明
式
英 文 卒 業 証 明 書
通
英 文 成 績 証 明 書
通
英 文 在 学 証 明 書
通
※1．この「申請書」に身分証明書（運転免許証や健康保険証、パスポート等）のコピーを添えて申請してください。
※2．履修証明書は1式につき、免許申請できる免許科すべてを1通ずつ発行します。
（例：　1式･･･情報処理科・コンピュータ制御科・電子科　計3通）