クレジットカード寄付フォーム - ホープ・インターナショナル開発機構

Credit Card Payment Information: American Express, Master, Visa or JCB Cards may be used.
クレジット・カードお支払いについて: アメリカン・エクスプレス、マスター、ビザおよびJCBをご利用頂けます。
Payer Information 支払者情報
Full Name
ご氏名 (フリガナ)
Postal Code 郵便番号
Full Address ご住所
Telephone 電話番号
FAX
E-mail (PC only)
Credit Card Information クレジット・カード情報
Holder’s Name 名義人氏名
Card Company
カード会社
Card Number
カード番号
Expiry 有効期限
Month 月
Expiry Year 年
Payment for お支払目的:
Value 金額 :
I accept payment by above credit card. 上記クレジット・カードにて決済を致します。
Date 日付 :
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Return to 返信先:Fax ファクス: 052-204-0531
(特活)ホープ・インターナショナル開発機構
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