保医発1031第３号
平成24年10月31日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長
殿
厚生労働省保険局医療課長
厚生労働省保険局歯科医療管理官
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成24年11月１日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成24年11月
１日から平成24年12月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成25年１月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものである
こと。
なお、平成25年１月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途
通知する。
１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号
221ALBZX00006A02
販売名
プロテクノ ＥＸＥ ＣＨ４
製品名
製品コード
プロテクノ ＥＸＥ ＣＨ４
4562189050321
保険適用希望者
株式会社テクノリンク
特定診療報酬算定医療機器の区分
低周波治療器
222ALBZX00014A01
プロテクノ ＥＸＥ ＣＨ６
プロテクノ ＥＸＥ ＣＨ６
4562189050338
株式会社テクノリンク
低周波治療器
224AABZX00139000
電気刺激装置 ＦＳ－２５０
電気刺激装置 ＦＳ－２５０
4571292660556
オージー技研株式会社
低周波治療器
224AABZX00140000
電気刺激装置 ＦＳ－３５０
電気刺激装置 ＦＳ－３５０
4571292660563
オージー技研株式会社
低周波治療器
224AABZX00148000
イトー ＵＳＴ－７７０
イトー ＵＳＴ－７７０
4983087010093
伊藤超短波株式会社
超音波治療器
224ABBZX00133000
オリンパスメディカルシステムズ株式会社
内視鏡
オリンパスメディカルシステムズ株式会社
内視鏡
224ABBZX00143000
ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 気管支ビデオスコープ Ｏ ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 気管支ビデオスコープ Ｏ 4953170918704
ＬＹＭＰＵＳ ＢＦ－Ｈ２９０
ＬＹＭＰＵＳ ＢＦ－Ｈ２９０
ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 気管支ビデオスコープ Ｏ ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 気管支ビデオスコープ Ｏ 4953170310997
ＬＹＭＰＵＳ ＢＦ－Ｑ２９０
ＬＹＭＰＵＳ ＢＦ－Ｑ２９０
汎用超音波画像診断装置 Ｖｏｌｕｓｏｎ Ｐ８
汎用超音波画像診断装置 Ｖｏｌｕｓｏｎ Ｐ８
ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社
超音波検査装置（Ⅱ）
224ACBZX00029000
東芝スキャナ Ａｌｅｘｉｏｎ ＴＳＸ－０３４Ａ
東芝スキャナ Ａｌｅｘｉｏｎ ＴＳＸ－０３４Ａ
東芝メディカルシステムズ株式会社
ＣＴ撮影装置
224AHBZX00033000
シラス ＯＣＴ フォト
シラス ＯＣＴ フォト
カールツァイスメディテック株式会社
眼底三次元画像解析装置
ファインキューブ Ｅ２
ファインキューブ Ｅ２
224ABBZX00134000
4582279940349
224AHBZX00033000
224ACBZX00051000
眼底カメラ（Ⅲ）
株式会社吉田製作所
1
（別紙）
ＣＴ撮影装置
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号
21400BZZ00022000
販売名
涙道ファイバースコープ
製品名
製品コード
涙道ファイバースコープ
4526833001015
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
ファイバーテック株式会社
内視鏡
株式会社島津製作所
診断用Ｘ線装置
ソーリン・グループ株式会社
自家輸血装置
4526833001022
4526833001039
4526833001046
4526833001053
21500BZZ00290000
外科用Ｘ線テレビジョン装置 ＷＨＡ－２００
ＷＨＡ－２００
4540217041305
4540217041312
223AABZI00148000
エクストラ ディスポーザブルセット
術者側回路 １／４－３／８
8033178112154
2
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
16100BZZ00048000
針付ステンレス製縫合糸
別表１のとおり
株式会社河野製作所
075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ
21200BZY00244A01
レジスタ ガイドワイヤー７
Ｒｅｇｉｓｔａ ＬＷ Ｈｙｄｒｏ Ｇｕｉｄｅ Ｗｉｒｅ １９０ＣＭ
4544881152336
アボット バスキュラー ジャパン株式会社
21900BZX00720000
オキシアＩＣ
オキシアＩＣ
4987494093205
株式会社ジェイ・エム・エス
013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(1) 一般用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ② 低体重者･小児用
償還価格
(円)
1㎝当たり\17
¥19,100
¥142,000
4987494093212
4987494093229
4987494093236
4987494093243
22200BZX00939000
植込み型補助人工心臓 ＥＶＡＨＥＡＲＴ
クールシールユニット
222ALBZX00001000
ファインガードノンコアニードル
別表２のとおり
222ALBZX00001000
4562272470463
株式会社サンメディカル技術研究所
010 水循環回路ｾｯﾄ
株式会社トップ
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針
005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ② 低体重者･小児用
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ①
一般型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ･S)
別表２のとおり
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２
メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺
4544753022859
22300BZX00292A01
カグラ コロナリーステントシステム
別表３のとおり
22400BZI00014000
ボーン スクリュー ＦＬ
フラグロックコンプレッションスリーブ
4540913084125
フラグロックコンプレッションスクリュー
4540913084132
22400BZX00275000
コンティニュームＩＴシェル＆Ｌｏｎｇｅｖｉｔｙ ＩＴライナー
別表４のとおり
22400BZX00331000
マイクロカテーテルＶ
ＡＳＡＨＩ Ｖｅｌｏｕｔｅ
泉工医科工業株式会社
アボット バスキュラー ジャパン株式会社
小林メディカル株式会社
ジンマー株式会社
4547327089937
朝日インテック株式会社
¥1,050,000
¥400
¥400
¥142,000
¥221,000
¥19,000
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ
(Ⅰ)
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥56,100
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿
骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿
骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)
¥507,000
¥46,400
4547327089944
4547327089951
4547327089968
4547327089975
4547327089982
4547327089999
4547327090001
4547327090018
4547327090025
4547327090032
4547327090049
4547327090056
4547327090063
4547327090070
22400BZX00338000
ＭＲＰ－ＴＩＴＡＮ 人工股関節システム
22400BZX00338000
別表５のとおり
ボール
株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン
4029839591486
¥102,000
4029839591509
4029839591493
22400BZX00341000
マークスマン マイクロカテーテル
マークスマン マイクロカテーテル
0836462014053
0836462014060
0836462014077
3
コヴィディエンジャパン株式会社
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
¥34,300
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号
22400BZX00344000
販売名
ＣＡＲＰ－Ｈ システム
製品名
コーティカルスクリュー
製品コード
4547081090712
保険適用希望者
ナカシマメディカル株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ)
¥6,440
062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしﾌﾟﾚｰﾄ
(生体用合金Ⅰ)
062 大腿骨外側固定用内副子 (5) ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ(生体
用合金Ⅰ)
¥70,600
4547081090729
4547081090736
4547081090743
4547081090750
4547081090767
4547081090774
4547081090781
4547081090798
4547081090804
4547081090811
4547081090828
4547081090835
4547081090842
22400BZX00344000
ラテラルプレート
4547081089976
22400BZX00344000
コンプレッションボルト
4547081089983
¥38,100
4547081089990
4547081090002
4547081090019
22400BZX00347000
ＡＲＭＡＤＡ エクステンションスクリューシステム
別表６のとおり
22400BZX00348000
血液濃縮器 ＢＣ ＰＬＵＳ
ＢＣ２０ Ｐｌｕｓ－Ｊ
4037691836270
ＢＣ６０ Ｐｌｕｓ－Ｊ
4037691836300
ＢＣ１４０ Ｐｌｕｓ－Ｊ
4037691836317
ＢＣ２０ Ｐｌｕｓ ｓｅｔ－Ｊ
4037691830520
ＢＣ６０ Ｐｌｕｓ ｓｅｔ－Ｊ
4037691836225
ＢＣ１４０ Ｐｌｕｓ ｓｅｔ－Ｊ
4037691836249
22400BZX00358000
Ｖｕｓｉｏｎ ＯＳ インターボディ Ｃａｇｅ
別表７のとおり
22400BZX00360000
ジェネシスⅡ コンストレインドインサート
ジェネシスⅡ ティビアルインサート
4571110847169
ニューベイシブジャパン株式会社
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)
マッケ・ジャパン株式会社
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
株式会社日本エム・デイ・エム
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用
スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)
株式会社
¥103,000
¥30,900
¥174,000
¥61,300
4571110847176
4571110847183
4571110847190
22400BZX00364000
22400BZX00364000
ＣＢＫ人工膝関節システム
別表８のとおり
脛骨コンポーネント・ベースプレート
ナカシマメディカル株式会社
4547081090293
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置
換用材料(Ⅰ)
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換
用材料(Ⅰ) ｱ 標準型
¥287,000
058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨
置換用材料(Ⅰ)
¥41,700
¥179,000
4547081090309
4547081090316
4547081090323
4547081090330
4547081090347
4547081090354
22400BZX00364000
膝蓋骨コンポーネント（パテラ）
4547081090668
4547081090675
4547081090682
4
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号
22400BZX00364000
販売名
ＣＢＫ人工膝関節システム
製品名
製品コード
膝蓋骨コンポーネント（パテラ）
4547081090699
保険適用希望者
ナカシマメディカル株式会社
決定機能区分
058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨
置換用材料(Ⅰ)
償還価格
(円)
¥41,700
4547081090705
22400BZX00364000
別表９のとおり
22400BZX00366000
テルモ末梢血管塞栓用コイルシステム
22400BZX00367000
バイオメット Ｖａｎｇｕａｒｄ ３６０ 人工膝関節システム 別表１１のとおり
22400BZX00367000
22400BZX00368000
058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)
別表１０のとおり
テルモ株式会社
バイオメット・ジャパン株式会社
別表１２のとおり
ＢＩＯＬＯＸ ＤＵＯ バイポーラシステム
ＢＩＯＬＯＸ ｆｏｒｔｅ バイポーラヘッド
4049708000017
株式会社ロバート・リード商会
¥61,300
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ
ｵ 特殊型
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(Ⅱ)
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品
¥140,000
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿
骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)
¥102,000
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工
骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ
¥127,000
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ①
一般型
¥221,000
¥275,000
¥65,400
4049708000048
4049708000079
22400BZX00368000
ＢＩＯＬＯＸ ｆｏｒｔｅ バイポーラ シェル
4049708002387
4049708002394
4049708002400
4049708002417
4049708002424
4049708002431
4049708002448
4049708002455
4049708002462
4049708002479
4049708002486
4049708002493
4049708002509
4049708002516
4049708002523
22400BZX00369000
カナメ
カナメ
4987350867650
4987350867674
4987350867698
4987350867711
4987350867735
4987350867759
4987350867773
4987350867797
4987350867810
4987350867834
4987350867858
4987350867872
4987350867896
4987350867919
4987350867933
4987350867957
4987350867971
4987350867995
5
テルモ株式会社
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号
22400BZX00370000
販売名
ＦＡＳＴ－ＦＩＸ ３６０ システム
製品名
ＦＡＳＴ－ＦＩＸ ３６０ ストレート
4580110405453
ＦＡＳＴ－ＦＩＸ ３６０ リバースカーブ
4580110405446
ニューロフォーム ステント
別表１３のとおり
22400BZX00372000
Ｃ３１５ デリバリーカテーテル
Ｃ３１５－Ｊ
22400BZX00377000
ＶＥＲＴＥＸ ＳＥＬＥＣＴ Ｐｏｓｔｅｄ Ｓｃｒｅｗ システム
22400BZX00377000
22400BZX00378000
保険適用希望者
0643169246270
0643169246249
Ｃ３１５－Ｓ４
0643169246294
Ｃ３１５－Ｓ５
0643169246300
Ｃ３１５－Ｈ４０
0643169246256
Ｃ３１５－Ｓ１０
0643169246287
Ｃ３１５－ＨＩＳ
0643169246263
別表１４のとおり
日本メドトロニック株式会社
メドトロニックソファモアダネック株式会社
0643169257436
ポステッドスクリューコネクターＬ
0643169257443
ＡＳＡＨＩ Ｈｙｐｅｒｉｏｎ
4547327090100
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ③ ｺｲﾙ
留置用ｽﾃﾝﾄ
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的
導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)
償還価格
(円)
¥34,300
¥446,000
¥3,860
¥16,900
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)
¥80,900
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ
¥46,400
朝日インテック株式会社
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
¥19,000
バイオメット・ジャパン株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型
(その他)
¥34,300
0643169257429
ポステッドスクリューコネクターＭ
決定機能区分
スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株式 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
会社
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型
(その他)
日本ストライカー株式会社
Ｃ３１５－Ｈ２０
ポステッドスクリューコネクターＳ
ガイディングカテーテルⅤ
4580110405477
ＦＡＳＴ－ＦＩＸ ３６０ カーブ
22400BZX00371000
22400BZX00372000
製品コード
4547327090117
4547327090124
4547327090131
4547327090148
4547327090155
4547327090162
4547327090179
4547327090186
4547327090193
4547327090209
4547327090216
4547327090223
4547327090230
22400BZX00379000
ＪｕｇｇｅｒＫｎｏｔ ソフト アンカー ミニ
ＪｕｇｇｅｒＫｎｏｔ ソフト アンカー ミニ
4560229946344
22400BZX00381000
イーグルアイプラチナムＳＴ
イーグルアイプラチナムＳＴ
0845225002312
ボルケーノ・ジャパン株式会社
007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (2) 標準(Ⅱ)
22400BZX00382000
ＰＥＥＫ スウィヴロックスクリュー
ＰＥＥＫ スウィヴロック Ｃ ３．５ｍｍ Ｖｅｎｔｅｄ
8466380150414
Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社
ＰＥＥＫ スウィヴロック Ｃ ４．７５ｍｍ Ｖｅｎｔｅｄ
8466380152906
ＰＥＥＫ スウィヴロック Ｃ ５．５ｍｍ Ｖｅｎｔｅｄ
8466380120479
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ ｲﾝﾀｰﾌｪｱﾚﾝｽ
型
4560229946351
ＰＥＥＫ スウィヴロック ＳＰ ４．７５ｍｍ Ｖｅｎｔｅｄ
8466380135893
ＰＥＥＫ スウィヴロック ＳＰ ５．５ｍｍ Ｖｅｎｔｅｄ
8466380135886
ＰＥＥＫ スウィヴロック ５．５ｍｍ Ｏｐｅｎ Ｅｙｅｌｅｔ
8466380084078
6
¥115,000
¥45,800
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号
16200BZZ01201000
販売名
ボーンセラムＰ
製品名
ボーンセラムＰ
製品コード
4560245659860
保険適用希望者
決定機能区分
オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用
社
償還価格
(円)
¥38,900
4560245659877
4560245659884
4560245659891
4560245659907
20100BZY00006000
ペーシングリード
固定スリーブ
4035479000769
バイオトロニックジャパン株式会社
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3) ｱｸｾｻﾘｰ
20100BZZ01415000
メディキットカテーテルイントロジューサーキット
メディキットスーパーシース
4543527200615
東郷メディキット株式会社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用
¥3,010
20200BZZ01413000
トップ内視鏡用穿刺針
穿刺針 ＩＦＨ ２３Ｇ３ＭＭ 鈍 ２２００ＭＭＦ
4996404513467
株式会社トップ
097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1) 食道静脈瘤硬
化療法用穿刺針
¥4,360
穿刺針 ＩＦＨ ２５Ｇ３ＭＭ 鈍 ２２００ＭＭＦ
4996404513474
20900BZZ00608000
メディコール－Ｇ アンギオカテーテル
20900BZZ00608000
穿刺針 ＩＦ ２３Ｇ３ＭＭ 鈍 ２２００ＭＭＦ
4996404513481
穿刺針 ＩＦＨ ２３Ｇ３ＭＭ 鈍 １６００ＭＭＦ
4996404513498
別表１５のとおり
ＣＸカテーテル
フィルメック株式会社
4560106203027
¥5,850
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,880
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 心臓ﾏﾙﾁﾊﾟｰﾊﾟｽ型
¥5,520
4560106203041
4560106202846
4560106202884
21000BZZ00348000
グッドテックカテーテル
ＧＣＣ４－ＬＡＧ３ＤＳ
21100BZY00406000
胸部ドレナージ用カテーテルセット
21100BZZ00463000
ガイディングカテーテル２ ロードマスター カミノ
胸部ドレナージ用カテーテルセット （心膜及び胸腔 0827002106437
穿刺用）
ＧＸ７－ＩＭＡＳＨ
4544043094498
ＧＸ７－ＡＬ０７５ＭＳＴＳＨ
21200BZZ00253000
アンギオカテーテルⅡ
アンギオカテーテルⅡ
4544043094467
株式会社グッドテック
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社
株式会社グッドテック
029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ② 心嚢･縦
隔穿刺用
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
朝日インテック株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 心臓ﾏﾙﾁﾊﾟｰﾊﾟｽ型
株式会社グッドテック
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
株式会社日本エム・ディ・エム
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換
用材料(Ⅱ)
¥2,880
¥15,800
¥19,000
4544043094481
4547327090087
¥5,520
4547327090094
21200BZZ00647000
21300BZY00003000
グッドマスター
ＯＤＥＶ バランスド ニー システム
ＡＭＯＧ１５０
4544043094528
ＡＭＯＧ１３０
4544043094511
ＡＭＯＧ０９０
4544043094504
ＭＩＥ１５０
4544043094559
ＭＩＥ１３０
4544043094542
ＭＩＥ０９０
4544043094535
ティビアル トレー ノンポーラス
4546937080983
¥46,400
¥166,000
4546937080990
4546937081003
4546937081010
4546937081027
4546937081034
21300BZY00571000
マック ワン コロナリーガイディングカテーテル
６Ｆ ＭＡＣＨ １ ＭＰ１
8714729351375
６Ｆ ＭＡＣＨ １ ＭＰ２
8714729351382
21300BZZ00616000
ファンサックⅣ
ファンサックⅣ
4543334181244
4543334181237
4543334181220
4543334181213
4543334181206
4543334181251
7
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用
会社
テルモ・クリニカルサプライ株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥23,500
¥2,880
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号
21300BZZ00616000
販売名
ファンサックⅣ
製品名
ファンサックⅣ
製品コード
4543334181268
保険適用希望者
決定機能区分
テルモ・クリニカルサプライ株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
償還価格
(円)
¥2,880
4543334181282
4543334181275
21300BZZ00633000
グッドテックＨＴカテーテル
ＨＴ５－ＡＰＲ３Ａ
4544043094474
株式会社グッドテック
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
21400BZZ00104000
コラートＢＰ センサーバルーン Ｐ２
コラートＢＰ センサーバルーン Ｐ２
4544753020534
泉工医科工業株式会社
128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (3) 一般用ｾﾝ
ｻｰ内蔵型
¥212,000
¥2,880
ナカシマメディカル株式会社
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(Ⅱ)
¥275,000
4544753020541
4544753020558
4544753010207
4544753010214
4544753010221
21400BZZ00194000
ファイン人工膝関節（ＣＲＦ）
大腿骨コンポーネント
4547081090859
4547081090866
4547081090873
4547081090880
4547081090897
4547081090903
4547081090910
4547081090927
4547081090934
4547081090941
4547081090958
4547081090965
21500BZY00559000
ＯＡＳＹＳサービカルシステム
ＯＡＳＹＳ サドルコネクター
4546540683588
日本ストライカー株式会社
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ
21500BZZ00239000
アンギオカテーテル
アンギオカテーテル
4560155033897
株式会社ユー・ティー・エム
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥46,400
¥2,880
株式会社グッドマン
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用
¥2,670
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気
生理学的検査機能付加型 ① 標準型
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
4560155033903
4571156355093
4571156355109
21500BZZ00288000
グッドテック プラスチックガイドワイヤー ＤＲＡＧＯＮ グッドテック プラスチックガイドワイヤー ＤＲＡＧＯＮ 4543660017835
4543660017842
21500BZZ00545000
ＥＰ 電極カテーテル
ＥＰｓｔａｒ
4545985104481
日本ライフライン株式会社
21500BZZ00562000
セフィオフロー輸液セット
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－０２－ＲＦＲ－Ｈ
4996404228033
株式会社トップ
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－０２－ＦＲ２Ｒ
4996404228040
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＦＲ－Ｈ
4996404228132
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＲＦＲ－Ｈ
4996404228149
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＲＦ２Ｒ－Ｈ 4996404228156
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＲＦＲ－１０ 4996404228187
－Ｈ
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＬＦＬ－Ｈ
4996404228231
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＬＦＬ－１０
－Ｈ
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－０２－ＲＦＲ－Ｈ
4996404228255
4996404228439
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－０２－ＲＦ２Ｒ－Ｈ 4996404228446
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－５２－ＲＦＲ－Ｈ
4996404228538
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－５２－ＲＦ２Ｒ－Ｈ 4996404228545
8
¥72,800
¥1,930
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号
21500BZZ00562000
販売名
セフィオフロー輸液セット
21500BZZ00562000
製品名
製品コード
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－５２－ＲＦＲ－１０ 4996404228576
－Ｈ
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－５２－ＬＦＬ－Ｈ
4996404228637
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－５２－ＬＦＬ－１０
－Ｈ
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－０２－ＲＦＲ－Ｈ
4996404228651
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－０２－ＦＲ２Ｒ
4996404228040
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＦＲ－Ｈ
4996404228132
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＲＦＲ－Ｈ
4996404228149
保険適用希望者
株式会社トップ
4996404228033
決定機能区分
償還価格
(円)
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥1,930
005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥1,930
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＲＦ２Ｒ－Ｈ 4996404228156
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＲＦＲ－１０ 4996404228187
－Ｈ
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＬＦＬ－Ｈ
4996404228231
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＬＦＬ－１０
－Ｈ
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－０２－ＲＦＲ－Ｈ
4996404228255
4996404228439
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－０２－ＲＦ２Ｒ－Ｈ 4996404228446
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－５２－ＲＦＲ－Ｈ
4996404228538
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－５２－ＲＦ２Ｒ－Ｈ 4996404228545
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－５２－ＲＦＲ－１０ 4996404228576
－Ｈ
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－５２－ＬＦＬ－Ｈ
4996404228637
21600BZZ00347000
ナデシコキット
セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－５２－ＬＦＬ－１０
－Ｈ
ナデシコキット
21600BZZ00598A01
マイクロカテーテル
マイクロカテーテル
4996404228651
4987494091669
株式会社ジェイ･エム・エス
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥46,400
株式会社ユー・ティー・エム
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥46,400
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
¥59,600
4987494091676
4580150690710
4580150690727
4580150690734
4580150690741
4580150690758
4580150690765
21600BZZ00598A01
マイクロカテーテル
4580150690659
4580150690666
4580150690673
4580150690680
4580150690697
4580150690703
21700BZZ00468000
キャリー
キャリー
4562150387500
株式会社ユー・ティー・エム
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
21800BZZ10063000
スーパーフィクソーブＭＸ４０
スーパーフィクソーブＭＸ４０
4907077850964
タキロン株式会社
21800BZZ10084000
ＨＡＩネイルシステム
ＨＡＩ ネイル １２５° Ｚ
4580118208025
株式会社ホムズ技研
080 合成吸収性骨片接合材料 (11) ｼｰﾄ･ﾒｯｼｭ型
(Ⅱ)
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型
4580118208032
4580118208049
ＨＡＩ ロングネイル 左 １２５° Ｚ
4580118208056
ＨＡＩ ロングネイル 右 １２５° Ｚ
4580118208063
9
¥16,300
¥110,000
¥171,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号
21800BZZ10086000
販売名
人工膝関節 （ＣＲＭ）
製品名
大腿骨コンポーネント
製品コード
4547081090033
保険適用希望者
ナカシマメディカル株式会社
決定機能区分
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(Ⅱ)
償還価格
(円)
¥275,000
4547081090040
4547081090057
4547081090064
4547081090071
4547081090088
21800BZZ10087000
人工膝関節 （ＰＳＭ）
別表１６のとおり
21900BZY00011000
エクスクルーダーＹ字型ステントグラフトシステム
エクスクルーダーＹ字型ステントグラフトシステム
4993024007789
ナカシマメディカル株式会社
058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ)
日本ゴア株式会社
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ
ﾗﾌﾄ(ﾒｲﾝ部分)
¥1,520,000
¥61,300
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (2) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ
ﾗﾌﾄ(補助部分)
137 腎･尿管結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ
¥286,000
4993024007796
4993024007802
21900BZY00011000
219AABZX00263000
エクスクルーダーＹ字型ステントグラフトシステム
4993024007819
ＣＯＯＫ 泌尿器用 尿路結石異物除去用カテーテル ＣＯＯＫ Ｎ－サークル ナイチノールチップレス結石 0827002496200
エクストラクター
ＣＯＯＫ Ｎ－ゲージ ナイチノール結石エクストラク 0827002482944
ター
0827002482951
Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社
¥34,900
0827002482975
0827002482968
22000BZX00579000
血管処置用バルーンカテーテルⅤ
ＡＳＡＨＩ Ｄｏｕｖａｎ Ｋａｍｕｉ
4547327089883
朝日インテック株式会社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術
用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
¥79,100
マッケ・ジャパン株式会社
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,700
メイラ株式会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ)
¥84,300
4547327089890
4547327089906
220AIBZX00073000
心内血貯血槽 ＨＣ
心内血貯血槽 ＨＣ ソフトラインコーティング
4037691538549
4037691538617
4037691538600
4037691199344
22100BZX00265000
メイラ橈骨遠位端プレートシステム（滅菌）
Ｉ－Ｔｙｐｅ
4582144660204
4582144660211
4582144660228
4582144660235
4582144660242
4582144660259
4582144660266
4582144660273
4582144660280
4582144660297
4582144660303
4582144660310
4582144660327
4582144660334
4582144660341
4582144660358
4582144660365
4582144660372
10
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
別表１７のとおり
保険適用希望者
22100BZX00770000
メサ スパイナル システム
22100BZX00787000
22100BZX00900000
テンポラリー オクリュージョン バルーンカテーテル セロ ５Ｆｒ スタンダード
Ⅱ
オキシア人工心肺回路Ｎ
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494091553
株式会社ジェイ･エム・エス
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494090143
株式会社ジェイ･エム・エス
オキシア人工心肺回路
4544050094597
決定機能区分
償還価格
(円)
エム・シー・メディカル株式会社
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)
¥103,000
富士システムズ株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ
② 特殊型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥123,000
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型
(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥113,000
¥5,840
4987494092048
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494092048
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥83,400
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494090143
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥157,000
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494089970
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494092048
¥76,800
4987494092048
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性
あり
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
4987494089970
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
4987494090143
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥35,100
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥18,400
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ
¥4,900
¥30,900
4987494092048
4987494090143
4987494092048
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494090143
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494092048
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
¥17,100
4987494089970
4987494090143
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,840
4987494092048
22200BZX00280000
テーパーロック フェモラルステム
大腿骨ステム
4560229953809
4560229956626
4560229956633
4560229956640
4560229956657
4560229956664
4560229956671
4560229956688
4560229956695
4560229956701
4560229956718
4560229956725
4560229956732
4560229956749
4560229956756
4560229957456
4560229957463
4560229957470
4560229957487
11
バイオメット・ジャパン株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿
骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型
¥507,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号
22200BZX00294000
販売名
製品名
マイクロプラスティ テーパーロックフェモラルステム 大腿骨ステム
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
4560229944159
バイオメット・ジャパン株式会社
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿
骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型
ＨＯＹＡ株式会社
078 人工骨 (2) 専用型 ⑥ 骨盤用 ｱ 腸骨稜用
ＨＯＹＡ株式会社
078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用
償還価格
(円)
¥507,000
4560229956763
4560229956770
4560229956787
4560229956794
4560229956800
4560229956817
4560229956824
4560229956831
4560229956848
4560229956855
4560229956862
4560229956879
4560229956886
4560229956893
4560229957494
4560229957500
4560229957517
4560229957524
22200BZX00568000
22200BZX00570000
アパセラム－Ｂ５
アパセラム－Ｃ４
22200BZX00570000
22200BZX00573000
22200BZX00573000
アパセラム－Ｓ２
Ｂ５－０６０－ＣＮ－３５
4961333196975
Ｂ５－０６０－ＣＮ－４０
4961333196982
Ｂ５－０６０－ＣＮ－４５
4961333196999
Ｂ５－０６０－ＨＨ－５０
4961333197101
Ｃ４－０２３－ＢＢ－０９５－０８３１８
4961333216888
Ｃ４－０２３－ＢＢ－０９６－０８３１５
4961333216895
Ｃ４－０２３－ＢＢ－０９７－０８３１７
4961333216901
Ｃ４－１３２－ＤＡ－０２６－１４３１８
4961333216918
Ｃ４－１３２－ＤＡ－０４３－０８３１７
4961333216925
Ｃ４－１３０－ＤＣ－０１４－１５３２１
4961333216932
Ｃ４－１３０－ＤＣ－０２１－１３３２２
4961333216949
Ｃ４－１３０－ＤＦ－０２２－１３３２０
4961333216956
Ｃ４－０３１－ＳＡ－０００－４０
4961333216963
Ｃ４－０１５－ＳＫ－０１４－３０４０
4961333216970
Ｃ４－０１５－ＳＫ－０１５－４０４５
4961333216987
Ｃ４－０１５－ＳＰ－０２０－Ｌ
4961333216994
Ｃ４－０１５－ＳＰ－０２１－Ｒ
4961333217007
別表１８のとおり
078 人工骨 (2) 専用型 ③ 頭蓋骨･喉頭気管用
ＨＯＹＡ株式会社
Ｓ２－０５９－ＳＵ－１６０－１００８
4961333195534
Ｓ２－０５９－ＳＵ－１６１－１０１０
4961333195541
Ｓ２－１５８－ＴＮ－４３７－０４０３
4961333195558
Ｓ２－１５８－ＴＮ－４３８－０４０４
4961333195565
Ｓ２－１５８－ＴＮ－４３９－０４０５
4961333195572
Ｓ２－１５８－ＴＮ－４４０－０５０３
4961333195589
Ｓ２－１５８－ＴＮ－４４１－０５０４
4961333195596
Ｓ２－１５８－ＴＮ－４４２－０５０５
4961333195602
12
078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥69,500
¥9,920
¥47,100
¥38,900
¥174,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号
22200BZX00573000
販売名
アパセラム－Ｓ２
製品名
製品コード
Ｓ２－１５８－ＴＮ－４４３－０６０３
4961333195619
Ｓ２－１５８－ＴＮ－４４４－０６０４
4961333195626
Ｓ２－１５８－ＴＮ－４４５－０６０５
4961333195633
Ｓ２－１５８－ＴＮ－４４６－０７０３
4961333195640
Ｓ２－１５８－ＴＮ－４４７－０７０４
4961333195657
Ｓ２－１５８－ＴＮ－４４８－０７０５
4961333195664
Ｓ２－１５８－ＴＮ－４４９－０８０３
4961333195671
Ｓ２－１５８－ＴＮ－４５０－０８０４
4961333195688
保険適用希望者
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥174,000
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久
留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用
¥239,000
Ｓ２－１５８－ＴＮ－４５１－０８０５
4961333195695
Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用シリコーンカバードステント
片側フレアタイプ ＢＳ０６０８ＢＰ
4582140606862
センチュリーメディカル株式会社
22200BZX00811000
アパセラム－Ｌ４
別表１９のとおり
22200BZX00939000
植込み型補助人工心臓 ＥＶＡＨＥＡＲＴ
血液ポンプ
4562272470821
株式会社サンメディカル技術研究所
22200BZX00939000
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２
ＨＯＹＡ株式会社
4562272470487
コントローラ接続キット
4562272470494
バッテリ
4562272470524
非常用バッテリ
4562272470500
バックアップコントローラ
4562272470517
外部モニタ
4562272470555
外部モニタ接続ケーブル
4562272470562
ナースコールケーブル
4562272470883
充電器
4562272470548
ＡＣ／ＤＣアダプタ
4562272470531
クールシールユニット
4562272470463
メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺
4544753023115
償還価格
(円)
ＨＯＹＡ株式会社
22200BZX00699000
コントローラ
決定機能区分
129 補助人工心臓ｾｯﾄ (3) 植込型(非拍動流型) ②
水循環型　の一部
129 補助人工心臓ｾｯﾄ (4) 水循環回路ｾｯﾄ
泉工医科工業株式会社
¥38,900
※
¥1,050,000
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型
① 一般用
¥154,000
¥54,600
4544753022910
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ
4544753023115
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ
4544753022620
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗
血栓性なし
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路
4544753022514
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
¥83,400
¥136,000
4544753022521
4544753021760
4544753022323
4544753022026
4544753022286
4544753022538
4544753022545
4544753023115
4544753022620
4544753022910
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路
4544753022262
4544753021890
4544753022330
4544753022552
4544753022187
13
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥20,600
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号
22300BZX00049000
販売名
メラエクセライン回路Ｎ２
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路
製品コード
4544753022194
保険適用希望者
泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥20,600
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥30,900
¥47,100
4544753022200
4544753021777
4544753022736
4544753023122
4544753022958
4544753023139
4544753023146
4544753023153
4544753022644
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路
4544753022651
4544753017299
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路
4544753022118
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ
4544753022910
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ
4544753022835
¥32,700
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ
4544753023115
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽
4544753022262
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用
貯液槽
¥35,100
¥12,300
4544753022330
4544753022552
4544753022187
4544753022194
4544753022200
4544753021777
4544753022736
4544753023122
4544753022958
4544753023153
4544753022644
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター
4544753022514
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥18,400
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,900
4544753022521
4544753022026
4544753022286
4544753023115
4544753022910
4544753022941
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター
4544753022330
4544753022187
4544753022194
4544753022736
4544753018562
4544753023122
4544753022958
4544753023139
14
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号
22300BZX00049000
販売名
メラエクセライン回路Ｎ２
22300BZX00049000
製品名
製品コード
メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター
4544753023146
メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測
定用セル
4544753022514
保険適用希望者
泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,900
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ
¥17,100
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥16,800
4544753022521
4544753021760
4544753022286
4544753022538
4544753022545
4544753023115
4544753022620
4544753022910
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器
4544753022262
4544753021890
4544753022330
4544753022552
4544753022187
4544753022194
4544753022200
4544753021777
4544753022736
4544753023122
4544753022958
4544753023139
4544753023146
4544753023153
4544753022644
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁
4544753022514
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,840
4544753022521
4544753022026
4544753022286
4544753022538
4544753022545
4544753023115
4544753022620
4544753022910
22300BZX00100000
ＥＰシリーズ
５ＤＥ１０ＳＮ２／８ｉＥＣ
4543043106866
ハナコメディカル株式会社
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気
生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
¥101,000
５ＤＥ１０ＹＮ２／８ｉＥＣ
4543043106873
22300BZX00145000
ロッキングＸプレート／２ホールプレート（滅菌）
ロッキングＸプレート ２．７
7611819979888
シンセス株式会社
¥84,300
4560229946313
バイオメット・ジャパン株式会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ)
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型
(その他)
22300BZX00197000
ＪｕｇｇｅｒＫｎｏｔ ソフト アンカー システム
ＪｕｇｇｅｒＫｎｏｔ ソフト アンカー システム
4560229946320
4560229946245
4560229946238
4560229946252
15
¥34,300
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号
22300BZX00251000
販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２
製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺
製品コード
4544753022477
保険適用希望者
泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型
① 一般用
¥154,000
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗
血栓性あり
¥72,600
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗
血栓性なし
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥54,600
4544753021722
4544753021869
4544753022408
4544753021876
4544753021883
4544753022842
4544753022682
4544753022873
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ
4544753022477
4544753021869
4544753021937
4544753022408
4544753021944
4544753022873
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ
4544753021852
4544753022491
¥83,400
4544753021876
4544753022842
4544753022682
4544753022866
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路
4544753022477
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥157,000
4544753021722
4544753019484
4544753021852
4544753021869
4544753021937
4544753022491
4544753021364
4544753022408
4544753021944
4544753022507
4544753022484
4544753022897
4544753022392
4544753022842
4544753023061
4544753022859
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路
4544753021951
4544753021968
4544753021876
4544753021883
4544753022682
16
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性
あり
¥76,800
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号
22300BZX00251000
販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２
製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路
製品コード
4544753022866
保険適用希望者
泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性
あり
¥76,800
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥30,900
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥47,100
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥35,100
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥18,400
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,900
¥17,100
4544753022873
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路
4544753022477
4544753019484
4544753021852
4544753022408
4544753021944
4544753022484
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路
4544753021937
4544753022507
4544753021791
4544753022880
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ
4544753021951
4544753021968
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ
4544753022477
4544753021869
4544753021937
4544753022491
4544753022408
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ
4544753021722
4544753021852
4544753021869
4544753022408
4544753021944
4544753022507
4544753022897
4544753022392
4544753022842
4544753022859
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター
4544753019484
4544753021364
4544753021944
4544753022507
22300BZX00251000
別表２０のとおり
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 熱交換器
4544753022408
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁
4544753022477
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
4544753021852
4544753021869
4544753021937
4544753022491
4544753021364
4544753021944
4544753022507
17
¥16,800
¥5,840
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号
22300BZX00251000
販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２
製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁
製品コード
4544753022484
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
泉工医科工業株式会社
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,840
株式会社日本エム・ディ・エム
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用
合金Ⅰ)
¥6,440
株式会社日本エム・ディ・エム
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用
合金Ⅰ)
¥84,300
4544753022897
4544753022392
4544753023061
4544753022859
4544753023085
22300BZX00396000
ＭＤＭ アンクル プレート システム
ロッキング スクリュー（３．５ｍｍ）
4546937075613
4546937075620
4546937075637
4546937075644
4546937075651
4546937075668
4546937075675
4546937075682
ノンロッキング スクリュー（３．５ｍｍ）
4546937075712
4546937075729
4546937075736
4546937075743
4546937075750
4546937075767
4546937075774
4546937075781
22300BZX00434000
ＭＤＭ ラディウス プレート システム
ディスタル ラディウス プレート
4546937084493
4546937084516
4546937084530
4546937084554
4546937084578
4546937084592
4546937084509
4546937084523
4546937084547
4546937084561
4546937084585
4546937084608
18
新たな保険適用　区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号
22300BZX00435000
販売名
メドトロニック iPro２
製品名
製品コード
Ｅｎｌｉｔｅセンサ（1個入り）
0643169210219
Ｅｎｌｉｔｅセンサ（5個入り）
0643169210233
0643169216631
22400BZX00267000
MOMA ウルトラ
MOMA ウルトラ
22400BZX00248000
セラミックヒップシステム デルタ
セラミックライナー デルタ 28mm 44/46
4046963505349
セラミックライナー デルタ 32mm 48/50
4046963001322
セラミックライナー デルタ 32mm 52/54
4046963190088
セラミックライナー デルタ 32mm 56/58
4046963190095
セラミックライナー デルタ 32mm 60/62
4046963190101
セラミックライナー デルタ 32mm 64-68
4046963190118
セラミックライナー デルタ 36mm 56/58
4046963190125
セラミックライナー デルタ 36mm 60/62
4046963190132
セラミックライナー デルタ 36mm 64-68
4046963190149
保険適用希望者
日本メドトロニック株式会社
158 皮下ｸﾞﾙｺｰｽ測定用電極
日本メドトロニック株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (7) 血管内血栓異物除
去用留置ｶﾃｰﾃﾙ ② 頸動脈用ｽﾃﾝﾄ併用型 ｲ ﾊﾞﾙｰ
ﾝ型
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ
(Ⅰ)
0643169216648
22400BZX00291000
22400BZX00291000
トラベキュラーメタル　ショルダーシステム
別表２１のとおり
グレノイドコンポーネント
ジンマー株式会社
4547038179774
4547038179781
4547038179804
4547038179798
4547038179811
4547038179835
4547038179828
4547038179842
19
類似機能区分
暫定価格
(円)
¥6,070
¥187,000
¥56,100
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料
¥553,000
065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料
¥134,000
２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
224ACBZX00016000
ソルフィー Ｆ
ソルフィー Ｆ
株式会社モリタ製作所
224ACBZX00051000
ファインキューブ Ｅ２
ファインキューブ Ｅ２
株式会社吉田製作所
224ACBZX00051000
224AGBZX00075000
特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科用根管長測定器
歯科ＣＴ撮影装置
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
ＩＳＵＳ チタンブロック
ＩＳＵＳ チタンブロック １２×２５×１０００
4987741259835
ＩＳＵＳ チタンブロック １２×３５×１０００
4987741259842
ＩＳＵＳ チタンブロック １２×４５×１０００
4987741259859
ＩＳＵＳ チタンブロック １２×５５×１０００
4987741259866
ＩＳＵＳ チタンブロック １６×３５×１０００
4987741259873
ＩＳＵＳ チタンブロック １６×４５×１０００
4987741259880
ＩＳＵＳ チタンブロック １６×５５×１０００
4987741259897
ＩＳＵＳ チタンブロック １６×６２×１０００
4987741259903
ＩＳＵＳ チタンブロック ２１×６２×１０００
4987741259910
デンツプライ三金株式会社
広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅲ
224AIBZX00057000
ＮＡＯＭＩ デンタル
ＮＡＯＭＩ デンタル
4582384740261
株式会社アールエフ
デンタルＸ線撮影装置
224ALBZX00033000
デキシコＤＸ３０００
デキシコＤＸ３０００
4580298030102
１０ＤＲ ＪＡＰＡＮ株式会社
デンタルＸ線撮影装置
20
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号
221AGBZX00208000
224AGBZX00055000
販売名
スピードＣＥＭ
製品名
製品コード
トランスペアレント
4580268358038
イエロー
4580268358045
ホワイトオペーク
4580268358151
メタルアタッチメントシステム
別表２２のとおり
224AGBZX00067000
アーチワイヤー
Ｄ．Ｂ．Ｓ シングルバッカルチューブ（スタンダード）
上・下顎第１・第２大臼歯 ０１８ 右
Ｄ．Ｂ．Ｓ シングルバッカルチューブ（スタンダード）
上・下顎第１・第２大臼歯 ０１８ 左
Ｄ．Ｂ．Ｓ シングルバッカルチューブ（スタンダード）
上・下顎第１・第２大臼歯 ０２２ 右
Ｄ．Ｂ．Ｓ シングルバッカルチューブ（スタンダード）
上・下顎第１・第２大臼歯 ０２２ 左
ウェルダブルシングルバッカルチューブ（スタンダー
ド） 上・下顎第１・第２大臼歯 ０１８ 右
ウェルダブルシングルバッカルチューブ（スタンダー
ド） 上・下顎第１・第２大臼歯 ０１８ 左
ウェルダブルシングルバッカルチューブ（スタンダー
ド） 上・下顎第１・第２大臼歯 ０２２ 右
ウェルダブルシングルバッカルチューブ（スタンダー
ド） 上・下顎第１・第２大臼歯 ０２２ 左
別表２３のとおり
224AGBZX00084000
ＳＲ ネクスコ
別表２４のとおり
224AKBZX00024000
チャームシール
チャームシール
4560230416171
チャームシール リフィル
4560230416188
224AGBZX00055000
224AKBZX00105000
ベラシア ＳＡ ポーセレン
ベラシア ＳＡ
上顎
ベラシア ＳＡ
下顎
ベラシア ＳＡ
上顎
ベラシア ＳＡ
下顎
ベラシア ＳＡ
上顎
ベラシア ＳＡ
下顎
ベラシア ＳＡ
上顎
ベラシア ＳＡ
下顎
ベラシア ＳＡ
上顎
ベラシア ＳＡ
下顎
ベラシア ＳＡ
上顎
ベラシア ＳＡ
下顎
ベラシア ＳＡ
８－上顎
ベラシア ＳＡ
８－下顎
ベラシア ＳＡ
０－上顎
ベラシア ＳＡ
０－下顎
ベラシア ＳＡ
２－上顎
ベラシア ＳＡ
２－下顎
保険適用希望者
Ｉｖｏｃｌａｒ Ｖｉｖａｄｅｎｔ株式会社
株式会社エイコー
4560301449206
決定機能区分
046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液)
償還価格
(円)
1g\441
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
1個\286
005 ﾁｭｰﾌﾞ
1個\422
1本\527
4560301449213
4560301449220
4560301449237
4560301449244
4560301449251
4560301449268
4560301449275
ポーセレン ポステリア Ａ２ Ｍ－２８－ 4548162138446
ポーセレン ポステリア Ａ２ Ｍ－２８－ 4548162138453
ポーセレン ポステリア Ａ２ Ｍ－３０－ 4548162138460
ポーセレン ポステリア Ａ２ Ｍ－３０－ 4548162138477
ポーセレン ポステリア Ａ２ Ｍ－３２－ 4548162138484
ポーセレン ポステリア Ａ２ Ｍ－３２－ 4548162138491
ポーセレン ポステリア Ａ３ Ｍ－２８－ 4548162138507
ポーセレン ポステリア Ａ３ Ｍ－２８－ 4548162138514
ポーセレン ポステリア Ａ３ Ｍ－３０－ 4548162138521
ポーセレン ポステリア Ａ３ Ｍ－３０－ 4548162138538
ポーセレン ポステリア Ａ３ Ｍ－３２－ 4548162138545
ポーセレン ポステリア Ａ３ Ｍ－３２－ 4548162138552
ポーセレン ポステリア Ａ３．５ Ｍ－２ 4548162138569
ポーセレン ポステリア Ａ３．５ Ｍ－２ 4548162138576
ポーセレン ポステリア Ａ３．５ Ｍ－３ 4548162138583
ポーセレン ポステリア Ａ３．５ Ｍ－３ 4548162138590
ポーセレン ポステリア Ａ３．５ Ｍ－３ 4548162138606
ポーセレン ポステリア Ａ３．５ Ｍ－３ 4548162138613
21
株式会社エイコー
020 超弾性矯正用線(丸型及び角型)
Ｉｖｏｃｌａｒ Ｖｉｖａｄｅｎｔ株式会社
040 歯冠用光重合硬質ﾚｼﾞﾝ
1g\694
株式会社ビーエスエーサクライ
049 歯科充填用材料 Ⅰ
1g\704
株式会社松風
028 陶歯 臼歯用(真空焼成歯)
8本1組\966
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年11月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
20800BZY00102000
ニッケルチタンワイヤー
別表２５のとおり
有限会社バルビゾン
020 超弾性矯正用線(丸型及び角型)
219AFBZX00171000
ステンレスアーチワイヤー
別表２６のとおり
山八歯材工業株式会社
016 矯正用線(丸型)
1本\355
017 矯正用線(角型)
1本\261
219AFBZX00171000
別表２７のとおり
220ADBZX00023000
プラスチックブラケットＧ
別表２８のとおり
221AGBZX00252000
ジィーブラケット
ジィーブラケット下顎切歯Ｓ
222AKBZX00025000
ゴムメタル
ＧＭＷ１４ＬＥ
4571261431842
ＧＭＷ１４ＵＥ
4571261431859
ＧＭＷ１６ＬＥ
4571261431866
4560301443075
1本\527
トミー株式会社
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
1個\286
株式会社エイコー
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
1個\286
株式会社ロッキーマウンテンモリタ
018 矯正用線(特殊丸型)
1本\370
019 矯正用線(特殊角型)
1本\432
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
1個\286
4560301443082
222AKBZX00025000
223AKBZX00062000
アリス
ＧＭＷ１６ＵＥ
4571261431873
ＧＭＷ１８ＬＥ
4571261431880
ＧＭＷ１８ＵＥ
4571261431897
ＧＭＷＲ２８
4571261432412
ＧＭＷＲ３２
4571261432337
ＧＭＷＲ３６
4571261432344
ＧＭＷＲ４０
4571261432429
ＧＭＷ１６１６ＬＥ
4571261431903
ＧＭＷ１６１６ＵＥ
4571261431910
ＧＭＷ１６２２ＬＥ
4571261431927
ＧＭＷ１６２２ＵＥ
4571261431934
ＧＭＷ１７２２ＬＥ
4571261431941
ＧＭＷ１７２２ＵＥ
4571261431958
ＧＭＷ１７２５ＬＥ
4571261432306
ＧＭＷ１７２５ＵＥ
4571261432290
ＧＭＷ１７５１７５１Ｅ
4571261432023
ＧＭＷ１７５１７５４Ｅ
4571261432030
ＧＭＷ１８２２ＬＥ
4571261431965
ＧＭＷ１８２２ＵＥ
4571261431972
ＧＭＷ１８２５ＬＥ
4571261432320
ＧＭＷ１８２５ＵＥ
4571261432313
ＧＭＷ１９２５ＬＥ
4571261431989
ＧＭＷ１９２５ＵＥ
4571261431996
ＧＭＷ２１２５ＬＥ
4571261432009
ＧＭＷ２１２５ＵＥ
4571261432016
Ｃ０３９０２
4571261432405
22
株式会社ロッキーマウンテンモリタ
別表１
別表２
製品名
ステンレスワイヤー
製品コード
製品コード
4946585004599 4946585045530
ファインガードノンコアニードル　２０Ｇ×１５ｍｍ　ＷＬ１００ 4996404183011
製品名
製品コード
4946585003288 4946585045523
ファインガードノンコアニードル　２０Ｇ×２０ｍｍ　ＷＬ１００ 4996404183028
4946585154591 4946585045554
ファインガードノンコアニードル　２０Ｇ×２５ｍｍ　ＷＬ１００ 4996404183035
4946585001536 4946585045547
ファインガードノンコアニードル　２０Ｇ×１５ｍｍ　ＷＬ２００ 4996404183042
4946585009174 4946585045431
ファインガードノンコアニードル　２０Ｇ×２０ｍｍ　ＷＬ２００ 4996404183059
4946585004605 4946585045455
ファインガードノンコアニードル　２０Ｇ×２５ｍｍ　ＷＬ２００ 4996404183066
4946585004612 4946585045578
ファインガードノンコアニードル　２２Ｇ×１５ｍｍ　ＷＬ１００ 4996404183073
4946585004629 4946585045486
ファインガードノンコアニードル　２２Ｇ×２０ｍｍ　ＷＬ１００ 4996404183080
4946585249686 4946585133657
ファインガードノンコアニードル　２２Ｇ×２５ｍｍ　ＷＬ１００ 4996404183097
4946585005749 4946585064722
ファインガードノンコアニードル　２２Ｇ×１５ｍｍ　ＷＬ２００ 4996404183103
4946585005763 4946585064746
ファインガードノンコアニードル　２２Ｇ×２０ｍｍ　ＷＬ２００ 4996404183110
4946585010941 4946585064708
ファインガードノンコアニードル　２２Ｇ×２５ｍｍ　ＷＬ２００ 4996404183127
4946585009181 4946585064760
ファインガードノンコアニードル　２０Ｇ×１５ｍｍ　ＳＣ１００ 4996404183134
4946585007088 4946585064814
ファインガードノンコアニードル　２０Ｇ×２０ｍｍ　ＳＣ１００ 4996404183141
4946585007095 4946585064579
ファインガードノンコアニードル　２０Ｇ×２５ｍｍ　ＳＣ１００ 4996404183158
4946585147845 4946585046025
ファインガードノンコアニードル　２０Ｇ×１５ｍｍ　ＳＣ２００ 4996404183165
4946585009198 4946585046018
ファインガードノンコアニードル　２０Ｇ×２０ｍｍ　ＳＣ２００ 4996404183172
4946585009211 4946585046049
ファインガードノンコアニードル　２０Ｇ×２５ｍｍ　ＳＣ２００ 4996404183189
4946585008085 4946585229824
ファインガードノンコアニードル　２２Ｇ×１５ｍｍ　ＳＣ１００ 4996404183196
4946585008092 4946585045882
ファインガードノンコアニードル　２２Ｇ×２０ｍｍ　ＳＣ１００ 4996404183202
4946585135286 4946585045905
ファインガードノンコアニードル　２２Ｇ×２５ｍｍ　ＳＣ１００ 4996404183219
4946585011801 4946585045929
ファインガードノンコアニードル　２２Ｇ×１５ｍｍ　ＳＣ２００ 4996404183226
4946585011771 4946585045820
ファインガードノンコアニードル　２２Ｇ×２０ｍｍ　ＳＣ２００ 4996404183233
4946585018886 4946585045813
ファインガードノンコアニードル　２２Ｇ×２５ｍｍ　ＳＣ２００ 4996404183240
4946585019876 4946585046063
4946585257285 4946585046056
4946585020711 4946585046124
4946585020728 4946585045790
4946585021886 4946585045691
4946585021893 4946585045714
別表３
製品名
ＲＸ　ＫＡＧＵＲＡ
製品コード
4544881153784
4946585023439 4946585045752
4544881153791
4946585158841 4946585065033
4544881153807
4946585034497 4946585064937
4544881153814
4946585135262 4946585064999
4544881153821
4946585131493 4946585065057
4544881153838
4946585042942 4946585217890
4544881153845
4946585266560 4946585046254
4544881153852
4946585256196 4946585046292
4544881153869
4946585219986 4946585046216
4544881153876
4946585043604 4946585046209
4544881153883
4946585043611 4946585046162
4544881153890
4946585043802 4946585046155
4544881153906
4946585043819 4946585046193
4544881153913
4946585043826 4946585273063
4544881153920
4946585043888 4946585155635
4544881153937
4946585043895 4946585044182
4544881153944
4946585043956 4946585063664
4544881153951
4946585043680 4946585063640
4544881153968
4946585043703 4946585063800
4544881153975
4946585043543 4946585063817
4544881153982
4946585147807 4946585155864
4544881153999
4946585158360 4946585159053
4544881154002
4946585152399 4946585154409
4544881154019
4946585063923 4946585241482
4544881154026
4946585126680 4946585238512
4544881154033
4946585063992 4946585241499
4946585064029 4946585258138
4544881154040
4544881154057
4544881154064
4946585064036 4946585165146
4544881154071
4946585064067 4946585074851
4544881154088
4946585064050 4946585074882
4544881154095
4946585064074 4946585074707
4544881154101
4946585147890 4946585255960
4544881154118
4946585064166 4946585074905
4544881154125
4946585064104 4946585074912
4544881154132
4946585064111 4946585075162
4544881154149
4946585210587 4946585122576
4946585155277 4946585075186
4946585064128 4946585075193
4946585233555 4946585075087
4946585064159 4946585075100
4946585064173
4946585064180
4946585064197
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4946585063978
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4946585154775
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4946585063985
4946585147586
4946585063862
4946585157462
4946585158940
4946585158957
4946585044588
23
別表４
製品名
Ｌｏｎｇｅｖｉｔｙ　ＩＴライナー　ニュートラル
別表５
製品コード
製品名
4547038168600 Ｌｏｎｇｅｖｉｔｙ　ＩＴライナー　エレベート
製品コード
4547038199116
製品名
4547038197730
4547038199123
4029839335028
4547038197747
4547038199130
4029839335035
4547038197754
4547038199147
4029839335042
4547038197761
4547038199154
4029839335059
4547038197778
4547038199161
4029839335066
4547038197785
4547038199178
4029839335073
4547038197792
4547038199185
4029839335080
4547038197808
4547038199192
4029839335097
4547038197815
4547038199208
4029839335103
4547038197822
4547038199215
4029839335110
4547038197839
4547038199222
4029839335127
ステム
4547038197846
4029839335134
4547038198225
4029839334694
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4547038198270
4029839334748
4547038198287
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4547038198300
4029839334779
4547038198317
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4547038198331
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4547038198348
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4547038198966
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4547038198997
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4029839316911
4547038199079
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4547038199086
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4547038199642
4029839316959
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4547038199666
4029839334502
4547038199673
4029839334519
4547038199680
4029839334526
4547038199697
4547038199710
4029839334533
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4029839334557
4547038199727
4029839334564
4547038199734
4029839334571
4547038199741
4029839334588
4547038197716
4029839334595
4547038197723
4029839334601
4547038197853
4029839334618
4547038197860
4029839334625
4547038197877
4029839334632
4547038199703
Ｌｏｎｇｅｖｉｔｙ　ＩＴライナー　エレベート
製品コード
4029839335011
4547038197884
4029839334649
4547038197891
ネック
4029839334410
4547038197907
4029839334427
4547038197914
4029839334434
4547038197921
4029839610071
4547038197938
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4547038197952
4029839334984
4547038197969
4029839334991
4547038197976
4029839335004
4547038198386
キャップスクリュー
4547038198393
ロッキングスクリュー
4547038198409
4029839610064
4029839334915
4029839334922
4547038198416
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4547038198447
4547038198454
4547038198461
4547038198478
4547038198485
4547038198492
4547038198508
4547038198515
4547038198522
4547038198539
4547038199093
4547038199109
24
別表６
別表７
製品名
別表９
プロビジョナルロッキングスクリュー　４．０ｍｍ　ｘ　２５ｍｍ
製品コード
4571393433387
製品名
製品コード
4546937085001
プロビジョナルロッキングスクリュー　４．０ｍｍ　ｘ　３０ｍｍ
4571393433394
4546937085018
プロビジョナルロッキングスクリュー　４．０ｍｍ　ｘ　３５ｍｍ
4571393433400
4546937085025
4547081090361
4547081090378
4547081090385
プロビジョナルロッキングスクリュー　４．０ｍｍ　ｘ　４０ｍｍ
4571393433417
4546937085032
4547081090392
プロビジョナルロッキングスクリュー　４．０ｍｍ　ｘ　４５ｍｍ
4571393433424
4546937085049
4547081090408
プロビジョナルロッキングスクリュー　４．５ｍｍ　ｘ　２５ｍｍ
4571393433431
4546937085056
4547081090415
プロビジョナルロッキングスクリュー　４．５ｍｍ　ｘ　３０ｍｍ
4571393433448
4546937085063
4547081090422
プロビジョナルロッキングスクリュー　４．５ｍｍ　ｘ　３５ｍｍ
4571393433455
4546937085070
4547081090439
プロビジョナルロッキングスクリュー　４．５ｍｍ　ｘ　４０ｍｍ
4571393433462
4546937085087
4547081090446
プロビジョナルロッキングスクリュー　４．５ｍｍ　ｘ　４５ｍｍ
4571393433479
4546937085094
4547081090453
プロビジョナルロッキングスクリュー　５．０ｍｍ　ｘ　２５ｍｍ
4571393433486
4546937085100
4547081090460
プロビジョナルロッキングスクリュー　５．０ｍｍ　ｘ　３０ｍｍ
4571393433493
4546937085117
4547081090477
プロビジョナルロッキングスクリュー　５．０ｍｍ　ｘ　３５ｍｍ
4571393433509
4546937085124
4547081090484
プロビジョナルロッキングスクリュー　５．０ｍｍ　ｘ　４０ｍｍ
4571393433516
4546937085131
4547081090491
プロビジョナルロッキングスクリュー　５．０ｍｍ　ｘ　４５ｍｍ
4571393433523
4546937085148
4547081090507
プロビジョナルロッキングスクリュー　５．０ｍｍ　ｘ　５０ｍｍ
4571393433530
4546937085155
4547081090514
プロビジョナルロッキングスクリュー　５．５ｍｍ　ｘ　２５ｍｍ
4571393433547
4546937085162
4547081090521
プロビジョナルロッキングスクリュー　５．５ｍｍ　ｘ　３０ｍｍ
4571393433554
4546937085179
4547081090538
プロビジョナルロッキングスクリュー　５．５ｍｍ　ｘ　３５ｍｍ
4571393433561
4546937085186
4547081090545
プロビジョナルロッキングスクリュー　５．５ｍｍ　ｘ　４０ｍｍ
4571393433578
4546937085193
4547081090552
プロビジョナルロッキングスクリュー　５．５ｍｍ　ｘ　４５ｍｍ
4571393433585
4546937081232
4547081090569
プロビジョナルロッキングスクリュー　５．５ｍｍ　ｘ　５０ｍｍ
4571393433592
4546937081249
4547081090576
プロビジョナルロッキングスクリュー　５．５ｍｍ　ｘ　５５ｍｍ
4571393433608
4546937081256
4547081090583
プロビジョナルロッキングスクリュー　６．５ｍｍ　ｘ　３０ｍｍ
4571393433615
4546937081263
4547081090590
プロビジョナルロッキングスクリュー　６．５ｍｍ　ｘ　３５ｍｍ
4571393433622
4546937081270
4547081090606
プロビジョナルロッキングスクリュー　６．５ｍｍ　ｘ　４０ｍｍ
4571393433639
4546937081287
4547081090613
プロビジョナルロッキングスクリュー　６．５ｍｍ　ｘ　４５ｍｍ
4571393433646
4546937081294
4547081090620
プロビジョナルロッキングスクリュー　６．５ｍｍ　ｘ　５０ｍｍ
4571393433653
4546937081300
4547081090637
プロビジョナルロッキングスクリュー　６．５ｍｍ　ｘ　５５ｍｍ
4571393433660
4546937081317
4547081090644
ユニプラナースクリュー４．５ｍｍ　ｘ　２５ｍｍ
4571393433738
4546937081324
4547081090651
ユニプラナースクリュー４．５ｍｍ　ｘ　３０ｍｍ
4571393433745
4546937081331
ユニプラナースクリュー４．５ｍｍ　ｘ　３５ｍｍ
4571393433752
4546937081348
ユニプラナースクリュー４．５ｍｍ　ｘ　４０ｍｍ
4571393433769
4546937081355
ユニプラナースクリュー４．５ｍｍ　ｘ　４５ｍｍ
4571393433776
4546937081362
別表１０
ユニプラナースクリュー４．５ｍｍ　ｘ　５０ｍｍ
4571393433783
4546937081379
ユニプラナースクリュー５．０ｍｍ　ｘ　２５ｍｍ
4571393433790
4546937081386
製品名
テルモ末梢血管塞栓用コイルシステム
ユニプラナースクリュー５．０ｍｍ　ｘ　３０ｍｍ
4571393433806
4546937081393
ユニプラナースクリュー５．０ｍｍ　ｘ　３５ｍｍ
4571393433813
4546937081409
脊椎ケージ
製品名
脛骨コンポーネント・ポリエチレンプレート
製品コード
製品コード
4543334180759
4543334180766
4543334180773
4543334180780
ユニプラナースクリュー５．０ｍｍ　ｘ　４０ｍｍ
4571393433820
4546937081416
ユニプラナースクリュー５．０ｍｍ　ｘ　４５ｍｍ
4571393433837
4546937081423
4543334180797
ユニプラナースクリュー５．０ｍｍ　ｘ　５０ｍｍ
4571393433844
4543334180803
4543334180810
4543334180834
ユニプラナースクリュー５．５ｍｍ　ｘ　２５ｍｍ
4571393433851
ユニプラナースクリュー５．５ｍｍ　ｘ　３０ｍｍ
4571393433868
4546937081430
4546937081447
4546937081454
ユニプラナースクリュー５．５ｍｍ　ｘ　３５ｍｍ
4571393433875
4546937081461
ユニプラナースクリュー５．５ｍｍ　ｘ　４０ｍｍ
4571393433882
4546937081478
4543334180841
ユニプラナースクリュー５．５ｍｍ　ｘ　４５ｍｍ
4571393433899
4546937081485
4546937081492
4546937081508
4543334180858
4543334180827
ユニプラナースクリュー５．５ｍｍ　ｘ　５０ｍｍ
4571393433905
ユニプラナースクリュー５．５ｍｍ　ｘ　５５ｍｍ
4571393433912
4543334180865
ユニプラナースクリュー６．０ｍｍ　ｘ　３０ｍｍ
4571393433929
4543334180889
ユニプラナースクリュー６．０ｍｍ　ｘ　３５ｍｍ
4571393433936
4543334180896
ユニプラナースクリュー６．０ｍｍ　ｘ　４０ｍｍ
4571393433943
ユニプラナースクリュー６．０ｍｍ　ｘ　４５ｍｍ
4571393433950
別表８
ユニプラナースクリュー６．０ｍｍ　ｘ　５０ｍｍ
4571393433967
ユニプラナースクリュー６．０ｍｍ　ｘ　５５ｍｍ
4571393433974
製品名
大腿骨コンポーネント
4543334180872
4543334180902
4543334180919
製品コード
4547081090095
4543334180933
4547081090101
4543334180940
4547081090118
4543334180957
4547081090125
4543334180964
4543334180926
4547081090132
4547081090149
4547081090156
4547081090163
別表１１
4547081090170
4547081090187
製品名
フェモラル
製品コード
4560229938714
4547081090194
4560229938721
4547081090200
4560229938738
4547081090217
4560229938745
4547081090224
4560229938752
4547081090231
4560229938769
4547081090248
4560229938776
4547081090255
4560229938783
4547081090262
4560229938790
4547081090279
4560229938806
4547081090286
4560229938813
4560229938820
4560229937830
4560229938837
4560229938844
4560229938851
4560229938868
4560229938875
4560229938882
4560229938899
25
別表1２
別表１４
製品名
オフセットアダプター
製品コード
4560229937892
フェモラルオーギュメント
製品コード
製品名
0643169257450 エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ３４ＭＭ
製品コード
0643169256453
4560229937908
ポステッドスクリュー　３．５Ｘ１２ＭＭ
0643169257474 エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ３６ＭＭ
0643169256620
4560229937915
ポステッドスクリュー　３．５Ｘ１４ＭＭ
0643169257498 エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ３８ＭＭ
0643169256651
4560229934723
ポステッドスクリュー　３．５Ｘ１６ＭＭ
0643169257511 エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ４０ＭＭ
0643169256682
4560229934730
ポステッドスクリュー　３．５Ｘ１８ＭＭ
0643169257535 エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ４２ＭＭ
0643169256712
4560229934747
ポステッドスクリュー　３．５Ｘ２０ＭＭ
0643169257566 エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ４４ＭＭ
0643169256477
4560229934754
ポステッドスクリュー　３．５Ｘ２２ＭＭ
0643169256132 エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ４６ＭＭ
0643169256491
4560229934761
ポステッドスクリュー　３．５Ｘ２４ＭＭ
0643169256163 エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ４８ＭＭ
0643169256514
4560229934778
ポステッドスクリュー　３．５Ｘ２６ＭＭ
0643169256194 エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ５０ＭＭ
0643169256538
4560229934785
ポステッドスクリュー　３．５Ｘ２８ＭＭ
0643169256224 エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ５２ＭＭ
0643169256552
4560229934792
ポステッドスクリュー　３．５Ｘ３０ＭＭ
0643169256323 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ１０ＭＭ
0643169256576
4560229934808
ポステッドスクリュー　３．５Ｘ３２ＭＭ
0643169256354 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ１２ＭＭ
0643169256590
4560229934815
ポステッドスクリュー　３．５Ｘ３４ＭＭ
0643169256002 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ１４ＭＭ
0643169258228
4560229935027
ポステッドスクリュー　３．５Ｘ３６ＭＭ
0643169256033 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ１６ＭＭ
0643169258204
4560229935034
ポステッドスクリュー　３．５Ｘ３８ＭＭ
0643169256064 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ１８ＭＭ
0643169258181
4560229935041
ポステッドスクリュー　３．５Ｘ４０ＭＭ
0643169256095 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ２０ＭＭ
0643169258167
4560229935058
ポステッドスクリュー　４．０Ｘ１０ＭＭ
0643169255883 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ２２ＭＭ
0643169258143
4560229935065
ポステッドスクリュー　４．０Ｘ１２ＭＭ
0643169255906 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ２４ＭＭ
0643169258129
4560229935072
ポステッドスクリュー　４．０Ｘ１４ＭＭ
0643169255920 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ２６ＭＭ
0643169258105
4560229935089
ポステッドスクリュー　４．０Ｘ１６ＭＭ
0643169255944 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ２８ＭＭ
0643169257894
4560229935096
ポステッドスクリュー　４．０Ｘ１８ＭＭ
0643169255968 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ３０ＭＭ
0643169257870
4560229935102
ポステッドスクリュー　４．０Ｘ２０ＭＭ
0643169256736 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ３２ＭＭ
0643169257856
4560229935119
ポステッドスクリュー　４．０Ｘ２２ＭＭ
0643169256767 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ３４ＭＭ
0643169258082
ポステッドスクリュー　４．０Ｘ２４ＭＭ
0643169256798 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ３６ＭＭ
0643169258068
ポステッドスクリュー　４．０Ｘ２６ＭＭ
0643169256828 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ３８ＭＭ
0643169258044
ポステッドスクリュー　４．０Ｘ２８ＭＭ
0643169256606 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ４０ＭＭ
0643169258020
ポステッドスクリュー　４．０Ｘ３０ＭＭ
0643169256385 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ４２ＭＭ
0643169256415 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ４４ＭＭ
0643169256446 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ４６ＭＭ
0643169258006
別表1３
製品名
製品名
ポステッドスクリュー　３．５Ｘ１０ＭＭ
0643169257986
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　２．５　Ｘ　１５ＭＭ
製品コード
4546540697585
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　２．５　Ｘ　２０ＭＭ
4546540697592
ポステッドスクリュー　４．０Ｘ３２ＭＭ
ポステッドスクリュー　４．０Ｘ３４ＭＭ
ポステッドスクリュー　４．０Ｘ３６ＭＭ
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　３．０　Ｘ　１５ＭＭ
4546540697608
ポステッドスクリュー　４．０Ｘ３８ＭＭ
0643169256644 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ５０ＭＭ
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　３．０　Ｘ　２０ＭＭ
4546540697615
ポステッドスクリュー　４．０Ｘ４０ＭＭ
0643169256675 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ５２ＭＭ
0643169257948
0643169257924
0643169257900
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　３．０　Ｘ　３０ＭＭ
4546540697622
ポステッドスクリュー　４．０Ｘ４２ＭＭ
0643169256705 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　３．５Ｘ１８ＭＭ
0643169257559
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　３．５　Ｘ　１５ＭＭ
4546540697646
ポステッドスクリュー　４．０Ｘ４４ＭＭ
0643169256729 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　３．５Ｘ２０ＭＭ
0643169256125
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　３．５　Ｘ　２０ＭＭ
4546540697653
ポステッドスクリュー　４．０Ｘ４６ＭＭ
0643169256484 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　３．５Ｘ２２ＭＭ
0643169256156
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　３．５　Ｘ　３０ＭＭ
4546540697660
ポステッドスクリュー　４．０Ｘ４８ＭＭ
0643169256507 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　３．５Ｘ２４ＭＭ
0643169256187
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　４．０　Ｘ　１５ＭＭ
4546540697677
ポステッドスクリュー　４．０Ｘ５０ＭＭ
0643169256521 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　３．５Ｘ２６ＭＭ
0643169256217
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　４．０　Ｘ　２０ＭＭ
4546540697684
ポステッドスクリュー　４．０Ｘ５２ＭＭ
0643169256545 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　３．５Ｘ２８ＭＭ
0643169256316
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　４．０　Ｘ　３０ＭＭ
4546540697691
ポステッドスクリュー　４．５Ｘ１０ＭＭ
0643169256569 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　３．５Ｘ３０ＭＭ
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　４．５　Ｘ　１５ＭＭ
4546540697707
ポステッドスクリュー　４．５Ｘ１２ＭＭ
0643169256583 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　３．５Ｘ３２ＭＭ
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　４．５　Ｘ　２０ＭＭ
4546540697714
ポステッドスクリュー　４．５Ｘ１４ＭＭ
0643169258235 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　３．５Ｘ３４ＭＭ
0643169256347
0643169255999
0643169256026
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　４．５　Ｘ　３０ＭＭ
4546540697721
ポステッドスクリュー　４．５Ｘ１６ＭＭ
0643169258211 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　３．５Ｘ３６ＭＭ
0643169256057
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　２．５　Ｘ　１５ＭＭ
4546540697738
ポステッドスクリュー　４．５Ｘ１８ＭＭ
0643169258198 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　３．５Ｘ３８ＭＭ
0643169256088
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　２．５　Ｘ　２０ＭＭ
4546540697745
ポステッドスクリュー　４．５Ｘ２０ＭＭ
0643169258174 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　３．５Ｘ４０ＭＭ
0643169255876
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　３．０　Ｘ　１５ＭＭ
4546540697752
ポステッドスクリュー　４．５Ｘ２２ＭＭ
0643169258150 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　４．０Ｘ１８ＭＭ
0643169255982
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　３．０　Ｘ　２０ＭＭ
4546540697769
ポステッドスクリュー　４．５Ｘ２４ＭＭ
0643169258136 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　４．０Ｘ２０ＭＭ
0643169256750
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　３．０　Ｘ　３０ＭＭ
4546540697776
ポステッドスクリュー　４．５Ｘ２６ＭＭ
0643169258112 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　４．０Ｘ２２ＭＭ
0643169256781
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　３．５　Ｘ　１５ＭＭ
4546540697790
ポステッドスクリュー　４．５Ｘ２８ＭＭ
0643169258099 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　４．０Ｘ２４ＭＭ
0643169256811
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　３．５　Ｘ　２０ＭＭ
4546540697806
ポステッドスクリュー　４．５Ｘ３０ＭＭ
0643169257887 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　４．０Ｘ２６ＭＭ
0643169256842
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　３．５　Ｘ　３０ＭＭ
4546540697813
ポステッドスクリュー　４．５Ｘ３２ＭＭ
0643169257863 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　４．０Ｘ２８ＭＭ
0643169256378
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　４．０　Ｘ　１５ＭＭ
4546540697820
ポステッドスクリュー　４．５Ｘ３４ＭＭ
0643169257849 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　４．０Ｘ３０ＭＭ
0643169256408
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　４．０　Ｘ　２０ＭＭ
4546540697837
ポステッドスクリュー　４．５Ｘ３６ＭＭ
0643169258075 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　４．０Ｘ３２ＭＭ
0643169256439
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　４．０　Ｘ　３０ＭＭ
4546540697844
ポステッドスクリュー　４．５Ｘ３８ＭＭ
0643169258051 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　４．０Ｘ３４ＭＭ
0643169256460
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　４．５　Ｘ　１５ＭＭ
4546540697868
ポステッドスクリュー　４．５Ｘ４０ＭＭ
0643169258037 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　４．０Ｘ３６ＭＭ
0643169256637
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　４．５　Ｘ　２０ＭＭ
4546540697875
ポステッドスクリュー　４．５Ｘ４２ＭＭ
0643169258013 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　４．０Ｘ３８ＭＭ
0643169256668
ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　４．５　Ｘ　３０ＭＭ
4546540697882
ポステッドスクリュー　４．５Ｘ４４ＭＭ
0643169257993 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　４．０Ｘ４０ＭＭ
0643169256699
ポステッドスクリュー　４．５Ｘ４６ＭＭ
0643169257979
ポステッドスクリュー　４．５Ｘ４８ＭＭ
0643169257955
ポステッドスクリュー　４．５Ｘ５０ＭＭ
0643169257931
0643169256613 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ４８ＭＭ
ポステッドスクリュー　４．５Ｘ５２ＭＭ
0643169257917
エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ１０ＭＭ
0643169257467
エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ１２ＭＭ
0643169257481
エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ１４ＭＭ
0643169257504
エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ１６ＭＭ
0643169257528
エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ１８ＭＭ
0643169257542
エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ２０ＭＭ
0643169257573
エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ２２ＭＭ
0643169256149
エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ２４ＭＭ
0643169256170
エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ２６ＭＭ
0643169256200
エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ２８ＭＭ
0643169256309
エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ３０ＭＭ
0643169256330
エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ３２ＭＭ
0643169256118
エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ３４ＭＭ
0643169256019
エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ３６ＭＭ
0643169256040
エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ３８ＭＭ
0643169256071
エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ４０ＭＭ
0643169256101
エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ１０ＭＭ
0643169255890
エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ１２ＭＭ
0643169255913
エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ１４ＭＭ
0643169255937
エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ１６ＭＭ
0643169255951
エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ１８ＭＭ
0643169255975
エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ２０ＭＭ
0643169256743
エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ２２ＭＭ
0643169256774
エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ２４ＭＭ
0643169256804
エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ２６ＭＭ
0643169256835
エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ２８ＭＭ
0643169256361
エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ３０ＭＭ
0643169256392
エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ３２ＭＭ
0643169256422
26
0643169257962
別表１５
別表１６
製品名
ＣＸカテーテル
製品コード
4560106203829
製品名
脛骨コンポーネント・ポリエチレンプレート
製品コード
4547081090972
4560106203836
4547081090989
4560106203843
4547081090996
4560106203850
4547081091009
4560106200682
4547081091016
4560106200736
4547081091023
4560106201603
4547081091030
4560106201665
4547081091047
4560106202099
4547081091054
4560106202471
4547081091061
4560106203201
4547081091078
4560106203584
4547081091085
4560106203683
4547081091092
4560106202808
4547081091108
4560106202815
4547081091115
4560106203348
4547081091122
4560106203492
4547081091139
4560106200804
4547081091146
4560106201726
4547081091153
4560106202129
4547081091160
4560106200033
4547081091177
4560106200118
4547081091184
4560106200132
4547081091191
4560106200187
4547081091207
4560106203126
4547081091214
4560106203171
4547081091221
4560106203188
4547081091238
4560106203416
4547081091245
4560106200491
4547081091252
4560106201351
4560106201917
4560106201979
4547081091269
4547081091276
4560106203799
4547081091283
4547081091290
4547081091306
4560106203386
4547081091313
4560106203409
4547081091320
4560106203423
4547081091337
4560106203461
4547081091344
4547081091351
4547081091368
4560106203102
4560106203478
4560106203805
4560106203812
4547081091375
4560106203546
4547081091382
4560106200682
4547081091399
4560106200736
4547081091405
4560106201603
4547081091412
4560106201665
4547081091429
4560106202471
4547081091436
4560106203201
4547081091443
4560106203683
4547081091450
4560106203744
4547081091467
4560106203867
4547081091474
4560106200880
4547081091481
4560106201818
4547081091498
4560106201849
4547081091504
4560106203768
4547081091511
4547081091528
27
別表１７①
製品名
メサ　脊椎スクリュー
メサ　Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎスクリュー
製品コード
製品名
4582450119199 メサ　Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎスクリュー
製品コード
製品名
4582450120225 メサ　Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎスクリュー
製品コード
4582450121109
4582450119342
4582450120232
4582450121116
4582450119359
4582450120249
4582450121123
4582450119366
4582450120256
4582450121130
4582450119373
4582450120263
4582450121147
4582450119380
4582450120270
4582450121154
4582450119397
4582450120287
4582450121161
4582450119403
4582450120294
4582450121178
4582450119410
4582450120300
4582450121185
4582450119427
4582450120317
4582450121192
4582450119434
4582450120324
4582450121208
4582450119441
4582450120331
4582450121215
4582450119458
4582450120348
4582450121222
4582450119465
4582450120355
4582450121239
4582450119472
4582450120362
4582450121246
4582450119489
4582450120379
4582450121253
4582450119496
4582450120386
4582450121260
4582450119502
4582450120393
4582450121277
4582450119519
4582450120409
4582450121284
4582450119526
4582450120416
4582450121291
4582450119533
4582450120423
4582450121307
4582450119540
4582450120430
4582450121314
4582450119557
4582450120447
4582450121321
4582450119564
4582450120454
4582450121338
4582450119571
4582450120461
4582450121345
4582450119588
4582450120478
4582450121352
4582450119595
4582450120485
4582450121369
4582450119601
4582450120492
4582450121376
4582450119618
4582450120508
4582450121383
4582450119625
4582450119632
4582450119649
4582450120515
4582450121390
4582450120522
4582450121406
4582450120539
4582450121413
4582450119656
4582450120546
4582450121420
4582450119663
4582450120553
4582450121437
4582450119670
4582450120560
4582450121444
4582450119687
4582450120577
4582450121451
4582450119694
4582450120584
4582450121468
4582450119700
4582450120591
4582450121475
4582450119717
4582450120607
4582450121482
4582450119724
4582450120614
4582450121499
4582450119731
4582450120621
4582450121505
4582450119748
4582450120638
4582450121512
4582450119755
4582450120645
4582450121529
4582450119762
4582450120652
4582450121536
4582450119779
4582450120669
4582450121543
4582450119786
4582450120676
4582450121550
4582450119793
4582450120683
4582450121567
4582450119809
4582450120690
4582450121574
4582450119816
4582450120706
4582450121581
4582450119823
4582450120713
4582450121598
4582450119830
4582450120720
4582450121604
4582450119847
4582450120737
4582450121611
4582450119854
4582450120744
4582450121628
4582450119861
4582450120751
4582450121635
4582450119878
4582450120768
4582450121642
4582450119885
4582450120775
4582450121659
4582450119892
4582450120782
4582450121666
4582450119908
4582450120799
4582450121673
4582450119915
4582450120805
4582450121680
4582450119922
4582450120812
4582450121697
4582450119939
4582450120829
4582450121703
4582450119946
4582450120836 メサ　ＥＯＣユニプレーナースクリュー
4582450121710
4582450119953
4582450120843
4582450121727
4582450119960
4582450120850
4582450121734
4582450119977
4582450120867
4582450121741
4582450119984
4582450120874
4582450121758
4582450119991
4582450120881
4582450121765
4582450120010
4582450120898
4582450121772
4582450120027
4582450120904
4582450121789
4582450120034
4582450120911
4582450121796
4582450120041
4582450120928
4582450121802
4582450120058
4582450120935
4582450121819
4582450120065
4582450120942
4582450121826
4582450120072
4582450120959
4582450121833
4582450120089
4582450120966
4582450121840
4582450120096
4582450120973
4582450121857
4582450120102
4582450120980
4582450121864
4582450120119
4582450120997
4582450121871
4582450120126
4582450121000
4582450121888
4582450120133
4582450121017
4582450121895
4582450120140
4582450121024
4582450121901
4582450120157
4582450121031
4582450121918
4582450120164
4582450121048
4582450121925
4582450120171
4582450121055
4582450121932
4582450120188
4582450121062
4582450121949
4582450120195
4582450121079
4582450121956
4582450120201
4582450121086
4582450121963
4582450120218
4582450121093
4582450121970
28
別表１７②
製品名
メサ　ＥＯＣユニプレーナースクリュー
メサ　ユニプレーナースクリュー
製品コード
製品名
4582450121987 メサ　ユニプレーナースクリュー
製品コード
製品名
4582450122861 メサ　モノ３６０スクリュー
製品コード
4582450123745
4582450121994
4582450122878
4582450123752
4582450122007
4582450122885
4582450123769
4582450122014
4582450122892
4582450123776
4582450122021
4582450122908
4582450123783
4582450122038
4582450122915
4582450123790
4582450122045
4582450122922
4582450122052
4582450122939
4582450122069
4582450122946
4582450122076
4582450122953
4582450122083
4582450122960
4582450122090
4582450122977
4582450122106
4582450122984
4582450122113
4582450122991
4582450122120
4582450123004
4582450122137
4582450123011
4582450122144
4582450123028
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4582450122267
4582450123141
4582450122274 メサ　モノ３６０スクリュー
4582450123158
4582450122281
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4582450123721
4582450122854
4582450123738
29
別表１８
別表１９
製品名
Ｓ２－００５－ＰＭ－０８９－５０
製品コード
4961333195701
製品名
Ｌ４－２５０－ＣＸ－１３５－１６０８ＳＮ
製品コード
製品名
4961333217014 Ｌ４－１５７－ＶＷ－１８３－８Ｒ
製品コード
4961333217809
Ｓ２－００５－ＰＲ－０９０－５０Ｒ
4961333195718
Ｌ４－２５０－ＣＸ－１３６－１８１０ＭＮ
4961333217021 Ｌ４－１５７－ＶＷ－１８４－８Ｌ
4961333217816
Ｓ２－００５－ＰＳ－０９１－５０Ｓ
4961333216673
Ｌ４－２５０－ＣＸ－１３７－２０１０ＭＮ
4961333217038 Ｌ４－１５７－ＸＺ－２０８－１４
4961333217823
Ｓ２－２５８－ＫＲ－０１８－１５０８
4961333216680
Ｌ４－２５０－ＣＸ－１３８－２２１０ＭＮ
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4961333217830
Ｓ２－２５８－ＫＲ－０１９－１８０８
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Ｌ４－２５０－ＣＸ－１３９－２３１２ＬＮ
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4961333217847
Ｓ２－２５８－ＫＲ－０２０－２１０８
4961333216703
Ｌ４－２５０－ＣＨ－１４１－１４０８
4961333217069 Ｌ４－１５７－ＸＺ－２５８－Ｌ
4961333217854
Ｓ２－２５８－ＫＲ－０２１－１５１０
4961333216710
Ｌ４－２５０－ＣＨ－０３１－２０１０Ｍ
4961333217076 Ｌ４－１５７－ＸＺ－２５９－ＭＭ
4961333217861
Ｓ２－２５８－ＫＲ－０２２－１８１０
4961333216727
Ｌ４－２５０－ＣＨ－０３２－２０１２Ｌ
4961333217083 Ｌ４－１５７－ＸＺ－２６０－ＬＬ
4961333217878
Ｓ２－２５８－ＫＲ－０２３－２１１０
4961333216734
Ｌ４－２５０－ＣＨ－１０９－１６０８ＳＮ２
4961333217090 Ｌ４－１５３－ＫＢ－０４３－１３Ｓ
4961333217885
Ｓ２－２５８－ＫＲ－０２４－１５１２
4961333216741
Ｌ４－２５０－ＣＨ－１１０－１８１０ＭＮ２
4961333217106 Ｌ４－１５３－ＫＢ－０４４－１５Ｓ
4961333217892
Ｓ２－２５８－ＫＲ－０２５－１８１２
4961333216758
Ｌ４－２５０－ＣＨ－１１１－２０１０ＭＮ２
4961333217113 Ｌ４－１５７－ＶＡ－２５４－０６
4961333217908
Ｓ２－２５８－ＫＲ－０２６－２１１２
4961333216765
Ｌ４－２５０－ＣＨ－１１２－２２１０ＭＮ２
4961333217120 Ｌ４－１５７－ＶＡ－２５５－０８
4961333217915
Ｓ２－２５８－ＫＳ－０２７－１５０８
4961333216772
Ｌ４－２５０－ＣＨ－１１３－２３１２ＬＮ２
4961333217137 Ｌ４－１５７－ＶＢ－１０５－０８
4961333217922
Ｓ２－２５８－ＫＳ－０２８－１８０８
4961333216789
Ｌ４－２５０－ＣＨ－１１４－２４１４ＬＬ２
4961333217144 Ｌ４－１５７－ＶＢ－１０６－１０
4961333217939
Ｓ２－２５８－ＫＳ－０２９－２１０８
4961333216796
Ｌ４－２５０－ＣＺ－１２７－１６０８ＳＮ３
4961333217151 Ｌ４－１５７－ＶＢ－１０７－１２
4961333217946
Ｓ２－２５８－ＫＳ－０３０－１５１０
4961333216802
Ｌ４－２５０－ＣＺ－１２８－２０１０ＭＮ３
4961333217168 Ｌ４－２５７－ＧＥ－０５０－１３Ｎ
4961333217953
Ｓ２－２５８－ＫＳ－０３１－１８１０
4961333216819
Ｌ４－２５０－ＣＺ－１２９－２２１０ＭＮ３
4961333217175 Ｌ４－２５７－ＧＥ－０５１－１４Ｎ
4961333217960
Ｓ２－２５８－ＫＳ－０３２－２１１０
4961333216826
Ｌ４－２５０－ＣＺ－１３０－２３１２ＬＮ３
4961333217182 Ｌ４－２５７－ＧＥ－０５２－１５Ｎ
4961333217977
Ｓ２－２５８－ＫＳ－０３３－１５１２
4961333216833
Ｌ４－２５０－ＣＺ－１３１－２４１４ＬＬ３
4961333217199 Ｌ４－２５７－ＧＥ－０５３－１６Ｎ
4961333217984
Ｓ２－２５８－ＫＳ－０３４－１８１２
4961333216840
Ｌ４－２５０－ＣＺ－１３２－２４１２Ｌ３
4961333217205 Ｌ４－２５７－ＧＥ－０５４－１７Ｎ
4961333217991
Ｓ２－２５８－ＫＳ－０３５－２１１２
4961333216857
Ｌ４－２５０－ＣＺ－１３３－２６１４ＬＬ３
4961333217212 Ｌ４－１５７－ＸＣ－２９９－０８Ｊ
4961333218004
Ｌ４－２５０－ＣＪ－１４２－１８８Ａ
4961333217229 Ｌ４－１５７－ＸＣ－３００－１０Ｊ
4961333218011
Ｌ４－２５０－ＣＪ－１４０－２０８Ａ
4961333217236 Ｌ４－１５７－ＸＣ－３０１－１１Ｊ
4961333218028
Ｌ４－２５１－ＤＮ－１５７－１１
4961333217243 Ｌ４－１５７－ＸＣ－３０２－１２Ｊ
4961333218035
Ｌ４－２５１－ＤＮ－１５８－１４
4961333217250 Ｌ４－１５７－ＸＣ－３０３－１３Ｊ
4961333218042
Ｌ４－２５１－ＤＮ－１６０－１７
4961333217267 Ｌ４－１５７－ＸＣ－３０４－１４Ｊ
4961333218059
Ｌ４－２５１－ＤＮ－１６７－１４Ｒ
Ｌ４－２５１－ＤＮ－２２９－１７
Ｌ４－２５１－ＤＮ－２３０－１９
4961333217274 Ｌ４－１５７－ＶＤ－３２０－９ＬＢＴ
4961333217281 Ｌ４－０５０－ＡＬ－２０３－０８１２
4961333217298 Ｌ４－０５０－ＡＬ－２０４－１０１４
4961333218066
4961333218073
Ｌ４－１５８－ＤＴ－３７６－１２
Ｌ４－１５８－ＤＴ－３７８－１６
Ｌ４－０５１－ＪＢ－１３３－１５０
Ｌ４－０５１－ＪＢ－１３４－２００
4961333217304 Ｌ４－０５０－ＡＬ－２０５－０８１２
4961333217311 Ｌ４－０５０－ＡＬ－２０６－１０１４
4961333217328 Ｌ４－２５２－ＦＴ－１１１－１７
4961333218097
4961333218103
4961333218110
4961333217335 Ｌ４－２５２－ＦＴ－１１２－１８
4961333217342 Ｌ４－２５２－ＦＴ－１１３－１９
4961333218127
Ｌ４－０５１－ＪＢ－１３５－１５８
4961333217359 Ｌ４－２５３－ＦＹ－０３２－１８
4961333218141
Ｌ４－１５８－ＹＷ－３７９－１０３
4961333218332 Ｌ４－２５３－ＦＹ－０３３－２０
4961333218158
Ｌ４－１５８－ＹＷ－３８０－１０５
4961333218349 Ｌ４－２５３－ＦＹ－０３４－２２
4961333218165
Ｌ４－１５８－ＹＷ－３８１－１０７
4961333218356 Ｌ４－２５３－ＦＺ－０３５－１８
4961333218172
Ｌ４－１５８－ＹＷ－３８２－１２３
4961333218363 Ｌ４－２５３－ＦＺ－０３６－２０
4961333218189
Ｌ４－１５８－ＹＷ－３８３－１２５
4961333218370 Ｌ４－２５３－ＦＺ－０３７－２２
4961333218196
Ｌ４－１５８－ＹＷ－３８４－１２７
4961333218387 Ｌ４－２５３－ＦＺ－０３８－２４
4961333218202
Ｌ４－１５８－ＹＷ－３８５－１５３
4961333218394 Ｌ４－１５８－ＺＳ－４００－１２
4961333218219
Ｌ４－１５８－ＹＷ－３８６－１５５
4961333218400 Ｌ４－１５８－ＺＳ－４０１－１５
4961333218226
Ｌ４－１５８－ＹＷ－３８７－１５７
4961333218417 Ｌ４－１５８－ＺＳ－４０２－１８
4961333218233
Ｌ４－０５０－ＥＡ－１３９－１６．５
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4961333218240
Ｌ４－０５０－ＥＡ－０９７－１５
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4961333218257
Ｌ４－０５０－ＥＡ－０９８－１８
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4961333218264
Ｌ４－０５０－ＥＡ－１４３－２０
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4961333218271
Ｌ４－０５０－ＥＥ－０８９－１５
4961333217403 Ｌ４－１５８－ＺＪ－３６８－２４６
4961333218288
Ｌ４－０５０－ＥＥ－０９０－１８
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4961333218295
Ｌ４－２５２－ＦＭ－１０７－ＹＴＳ
4961333217427 Ｌ４－０５８－ＥＦ－０４２－２４
4961333218301
Ｌ４－２５２－ＦＭ－１０８－ＹＴＭ
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4961333218318
Ｌ４－２５２－ＦＭ－１０９－ＹＴＬ
4961333217441
Ｌ４－２５３－ＦＰ－０３０－ＣＮ６
4961333217458
Ｌ４－２５３－ＦＰ－０３１－ＣＮ６
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Ｌ４－１５８－ＤＷ－３９２－１３
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Ｌ４－１５８－ＹＬ－０７７－１００８
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Ｌ４－１５８－ＹＬ－０７８－１２１０
4961333217502
Ｌ４－１５８－ＹＬ－０７９－１４１２
Ｌ４－１５８－ＹＬ－０８０－１６１４
Ｌ４－１５８－ＹＬ－０８１－１９１６
4961333217519
4961333217526
4961333217533
Ｌ４－１５８－ＹＹ－３６９－１６６Ｔ
4961333217540
Ｌ４－１５８－ＹＹ－３７０－１４６Ｔ
4961333217557
Ｌ４－２５４－ＲＵ－０１８－１３６
4961333217564
Ｌ４－２５４－ＲＵ－０１９－１５６
4961333217571
Ｌ４－１５７－ＸＮ－０８８－７．５
4961333217588
Ｌ４－１５７－ＸＮ－０８９－９．５
4961333217595
Ｌ４－１５７－ＸＮ－０２５－０６
4961333217601
Ｌ４－１５７－ＸＮ－２７９－１２
4961333217618
Ｌ４－１５７－ＸＮ－３１３－１２
4961333217625
Ｌ４－１５７－ＸＮ－３１４－１５
4961333217632
Ｌ４－１５７－ＸＮ－３１５－１８
4961333217649
Ｌ４－１５７－ＸＮ－３１６－１２
4961333217656
Ｌ４－１５７－ＸＮ－３１７－１５
4961333217663
Ｌ４－１５７－ＸＮ－３１８－１８
4961333217670
Ｌ４－１５７－ＸＮ－３４９－１５
4961333217687
Ｌ４－１５７－ＸＯ－０１８－１５Ａ
4961333217694
Ｌ４－１５７－ＸＰ－３０５－１５
4961333217700
Ｌ４－１５７－ＸＵ－２８４－ＳＫ１３
4961333217717
Ｌ４－１５７－ＸＵ－２８５－ＳＫ１４
4961333217724
Ｌ４－１５７－ＸＶ－１８２－０６
4961333217731
Ｌ４－１５７－ＸＶ－２０３－７Ｓ
4961333217748
Ｌ４－１５７－ＸＶ－２０４－９Ｌ
4961333217755
Ｌ４－１５７－ＸＶ－２５２－０８
4961333217762
Ｌ４－１５７－ＸＶ－２５３－１０
4961333217779
Ｌ４－１５７－ＶＷ－１８５－６Ｒ
4961333217786
Ｌ４－１５７－ＶＷ－１８６－６Ｌ
4961333217793
Ｌ４－１５８－ＤＴ－３７７－１４
30
4961333218080
4961333218134
別表２０
別表２２
製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２　パラメータセル
製品コード
4544753022477
製品名
ロスタイプブラケット　上顎右側中切歯　０１８
製品コード
製品名
4560301448001 Ｍ　タイプブラケット　下顎左側第１小臼歯　０１８
製品コード
4560301448933
4544753021722
ロスタイプブラケット　上顎左側中切歯　０１８
4560301448018 Ｍ　タイプブラケット　下顎右側第２小臼歯　０１８
4560301448940
4544753019484
ロスタイプブラケット　上顎右側側切歯　０１８
4560301448025 Ｍ　タイプブラケット　下顎左側第２小臼歯　０１８
4560301448957
4544753021739
ロスタイプブラケット　上顎左側側切歯　０１８
4560301448032
4560301448964
4544753021852
ロスタイプブラケット　上顎右側犬歯　０１８
4560301448049 Ｍ　タイプブラケット　下顎右側犬歯　０２２
4560301448988
4544753021869
ロスタイプブラケット　上顎左側犬歯　０１８
4560301448056 Ｍ　タイプブラケット　下顎左側犬歯　０２２
4560301448995
4544753021937
ロスタイプブラケット　上顎右側小臼歯　０１８
4560301448063 Ｍ　タイプブラケット　下顎右側第１小臼歯　０２２
4560301449008
4544753022491
ロスタイプブラケット　上顎左側小臼歯　０１８
4560301448070 Ｍ　タイプブラケット　下顎左側第１小臼歯　０２２
4560301449015
4544753021364
ロスタイプブラケット　上顎右側中切歯　０２２
4560301448087 Ｍ　タイプブラケット　下顎右側第２小臼歯　０２２
4560301449022
4544753022408
ロスタイプブラケット　上顎左側中切歯　０２２
4560301448094 Ｍ　タイプブラケット　下顎左側第２小臼歯　０２２
4544753021944
ロスタイプブラケット　上顎右側側切歯　０２２
4544753022507
ロスタイプブラケット　上顎左側側切歯　０２２
4560301448117 Ｍ　タイプブラケット　上下顎（５－５）１症例キット　０２２ 4560301449053
4544753022484
ロスタイプブラケット　上顎右側犬歯　０２２
4560301448124 スタンダードタイプブラケット　上顎中切歯　０１８
4560301449060
4544753022897
ロスタイプブラケット　上顎左側犬歯　０２２
4560301448131 スタンダードタイプブラケット　上顎側切歯　０１８
4560301449077
4544753021579
ロスタイプブラケット　上顎右側小臼歯　０２２
4560301448148 スタンダードタイプブラケット　上・下顎犬歯　０１８ 4560301449084
Ｍ　タイプブラケット　下顎右側切歯　０２２　／下顎左側切歯　０２２
4560301449039
4560301448100 Ｍ　タイプブラケット　上下顎（５－５）１症例キット　０１８ 4560301449046
4544753022392
ロスタイプブラケット　上顎左側小臼歯　０２２
4560301448155 スタンダードタイプブラケット　上・下顎小臼歯　０１８
4560301449091
4544753022842
ロスタイプブラケット　下顎右側切歯　０１８　／下顎左側切歯　０１８
4560301448162 スタンダードタイプブラケット　下顎切歯　０１８
4560301449107
4544753023061
ロスタイプブラケット　下顎右側犬歯　０１８
4560301448186 スタンダードタイプブラケット　上・下顎第１大臼歯　０１８ 4560301449114
4544753022859
ロスタイプブラケット　下顎左側犬歯　０１８
4560301448193 スタンダードタイプブラケット　上顎中切歯　０２２
4560301449121
4544753022682
ロスタイプブラケット　下顎右側第１小臼歯　０１８ 4560301448209 スタンダードタイプブラケット　上顎側切歯　０２２
4560301449138
ロスタイプブラケット　下顎左側第１小臼歯　０１８ 4560301448216 スタンダードタイプブラケット　上・下顎犬歯　０２２ 4560301449145
ロスタイプブラケット　下顎右側第２小臼歯　０１８ 4560301448223 スタンダードタイプブラケット　上・下顎小臼歯　０２２
4560301449152
ロスタイプブラケット　下顎左側第２小臼歯　０１８ 4560301448230 スタンダードタイプブラケット　下顎切歯　０２２
ロスタイプブラケット　下顎右側切歯　０２２／下顎左側切歯　０２２
4560301449169
4560301448247 スタンダードタイプブラケット　上・下顎第１大臼歯　０２２ 4560301449176
製品コード
4547038179453
ロスタイプブラケット　下顎右側犬歯　０２２
4560301448261
スタンダードタイプブラケット　上下顎（５－５）１症例キット　０１８
4560301449183
ロスタイプブラケット　下顎左側犬歯　０２２
4560301448278
スタンダードタイプブラケット　上下顎（５－５）１症例キット　０２２
4560301449190
4547038179460
ロスタイプブラケット　下顎右側第１小臼歯　０２２ 4560301448285
ロスタイプブラケット　下顎左側第１小臼歯　０２２ 4560301448292
ロスタイプブラケット　下顎右側第２小臼歯　０２２ 4560301448308
別表２１
製品名
上腕骨ステム
4547038179477
4547038179484
4547038179491
ロスタイプブラケット　下顎左側第２小臼歯　０２２ 4560301448315
4547038179507
ロスタイプブラケット　上下顎（５－５）１症例キット　０１８ 4560301448322
4547038179514
ロスタイプブラケット　上下顎（５－５）１症例キット　０２２ 4560301448339
4547038179521
Ｋ　スマートブラケット　上顎右側中切歯　０１８
4560301448346
4547038179538
Ｋ　スマートブラケット　上顎左側中切歯　０１８
4560301448353
4547038179545
Ｋ　スマートブラケット　上顎右側側切歯　０１８
4560301448360
4547038179552
Ｋ　スマートブラケット　上顎左側側切歯　０１８
4560301448377
4547038179569
Ｋ　スマートブラケット　上顎右側犬歯　０１８
4560301448384
4547038179576
Ｋ　スマートブラケット　上顎左側犬歯　０１８
4560301448391
4547038179583
Ｋ　スマートブラケット　上顎右側第１小臼歯　０１８ 4560301448407
4547038179590
Ｋ　スマートブラケット　上顎左側第１小臼歯　０１８ 4560301448414
4547038179606
Ｋ　スマートブラケット　上顎右側第２小臼歯　０１８ 4560301448421
4547038179613
Ｋ　スマートブラケット　上顎左側第２小臼歯　０１８ 4560301448438
4547038179620
Ｋ　スマートブラケット　上顎右側中切歯　０２２
4560301448445
4547038179637
Ｋ　スマートブラケット　上顎左側中切歯　０２２
4560301448452
4547038179644
Ｋ　スマートブラケット　上顎右側側切歯　０２２
4560301448469
4547038179651
Ｋ　スマートブラケット　上顎左側側切歯　０２２
4560301448476
4547038179668
Ｋ　スマートブラケット　上顎右側犬歯　０２２
4560301448483
4547038179675
Ｋ　スマートブラケット　上顎左側犬歯　０２２
4560301448490
4547038179682
Ｋ　スマートブラケット　上顎右側第１小臼歯　０２２ 4560301448506
4547038179699
Ｋ　スマートブラケット　上顎左側第１小臼歯　０２２ 4560301448513
4547038179705
Ｋ　スマートブラケット　上顎右側第２小臼歯　０２２ 4560301448520
4547038179712
Ｋ　スマートブラケット　上顎左側第２小臼歯　０２２ 4560301448537
4547038179729
Ｋ　スマートブラケット　下顎右側切歯　０１８　／下顎左側切歯　０１８
4560301448551
4547038179736
Ｋ　スマートブラケット　下顎右側犬歯　０１８
4560301448568
4547038179743
Ｋ　スマートブラケット　下顎左側犬歯　０１８
4560301448575
4547038179750
Ｋ　スマートブラケット　下顎右側第１小臼歯　０１８ 4560301448582
4547038179767
Ｋ　スマートブラケット　下顎左側第１小臼歯　０１８ 4560301448599
Ｋ　スマートブラケット　下顎右側第２小臼歯　０１８ 4560301448605
Ｋ　スマートブラケット　下顎左側第２小臼歯　０１８ 4560301448612
Ｋ　スマートブラケット　下顎右側切歯　０２２　／下顎左側切歯　０２２
4560301448629
Ｋ　スマートブラケット　下顎右側犬歯　０２２
4560301448643
Ｋ　スマートブラケット　下顎左側犬歯　０２２
4560301448650
Ｋ　スマートブラケット　下顎右側第１小臼歯　０２２ 4560301448667
Ｋ　スマートブラケット　下顎左側第１小臼歯　０２２ 4560301448674
Ｋ　スマートブラケット　下顎右側第２小臼歯　０２２ 4560301448681
Ｋ　スマートブラケット　下顎左側第２小臼歯　０２２ 4560301448698
Ｋ　スマートブラケット　上下顎（５－５）１症例キット　０１８ 4560301448704
Ｋ　スマートブラケット　上下顎（５－５）１症例キット　０２２ 4560301448711
Ｍ　タイプブラケット　上顎右側中切歯　０１８
4560301448728
Ｍ　タイプブラケット　上顎左側中切歯　０１８
4560301448735
Ｍ　タイプブラケット　上顎右側側切歯　０１８
4560301448742
Ｍ　タイプブラケット　上顎左側側切歯　０１８
4560301448759
Ｍ　タイプブラケット　上顎右側犬歯　０１８
4560301448766
Ｍ　タイプブラケット　上顎左側犬歯　０１８
4560301448773
Ｍ　タイプブラケット　上顎右側小臼歯　０１８
4560301448780
Ｍ　タイプブラケット　上顎左側小臼歯　０１８
4560301448797
Ｍ　タイプブラケット　上顎右側中切歯　０２２
4560301448803
Ｍ　タイプブラケット　上顎左側中切歯　０２２
4560301448810
Ｍ　タイプブラケット　上顎右側側切歯　０２２
4560301448827
Ｍ　タイプブラケット　上顎左側側切歯　０２２
4560301448834
Ｍ　タイプブラケット　上顎右側犬歯　０２２
4560301448841
Ｍ　タイプブラケット　上顎左側犬歯　０２２
4560301448858
Ｍ　タイプブラケット　上顎右側小臼歯　０２２
4560301448865
Ｍ　タイプブラケット　上顎左側小臼歯　０２２
4560301448872
Ｍ　タイプブラケット　下顎右側切歯　０１８／下顎左側切歯　０１８
4560301448889
Ｍ　タイプブラケット　下顎右側犬歯　０１８
4560301448902
Ｍ　タイプブラケット　下顎左側犬歯　０１８
4560301448919
Ｍ　タイプブラケット　下顎右側第１小臼歯　０１８
4560301448926
31
別表２３
別表２４
製品名
レギュラータイプ　上顎用　ラウンド　０．０１２
製品コード
4560301447509
製品名
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　マージン　１　製品コード
製品名
4580300707299 ＳＲ　ネクスコ　ライナー　Ｌ３
4580300708081
レギュラータイプ　上顎用　ラウンド　０．０１４
4560301447516
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　マージン　２　4580300707305 ＳＲ　ネクスコ　ライナー　Ｌ４
4580300708098
レギュラータイプ　上顎用　ラウンド　０．０１６
4560301447523
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　マージン　３　4580300707312 ＳＲ　ネクスコ　ライナー　Ｌ５
4580300708104
レギュラータイプ　上顎用　ラウンド　０．０１８
4560301447530
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　マージン　４　4580300707329 ＳＲ　ネクスコ　ライナー　ＢＬ
4580300708111
レギュラータイプ　上顎用　スクエア　０．０１６×０．０１６ 4560301447547
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　マージン　５　4580300707336 ＳＲ　ネクスコ　ライナー　クリア
4580300708128
レギュラータイプ　上顎用　レクタンギュラー　０．０１６×０．０２２
4560301447554
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ａ１
4580300707343 ＳＲ　ネクスコ　ライナー　インサイザル　4580300708135
レギュラータイプ　上顎用　レクタンギュラー　０．０１７×０．０２５
4560301447561
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ａ２
4580300707350 ＳＲ　ネクスコ　ポンティックフィル
4580300708142
レギュラータイプ　上顎用　レクタンギュラー　０．０１８×０．０２５
4560301447578
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ａ３
4580300707367 ＳＲ　ネクスコ　Ｐａｓｔｅ　プロモキット　Ａ２　4580300707282
レギュラータイプ　上顎用　レクタンギュラー　０．０１９×０．０２５
4560301447585
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ａ３．５
4580300707374
レギュラータイプ　下顎用　ラウンド　０．０１２
4560301447592
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ａ４
4580300707381
レギュラータイプ　下顎用　ラウンド　０．０１４
4560301447608
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ｂ１
4580300707398
レギュラータイプ　下顎用　ラウンド　０．０１６
4560301447615
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ｂ２
4580300707404
レギュラータイプ　下顎用　ラウンド　０．０１８
4560301447622
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ｂ３
4580300707411
レギュラータイプ　下顎用　スクエア　０．０１６×０．０１６ 4560301447639
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ｂ４
4580300707428
レギュラータイプ　下顎用　レクタンギュラー　０．０１６×０．０２２
4560301447646
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ｃ１
4580300707435
レギュラータイプ　下顎用　レクタンギュラー　０．０１７×０．０２５
4560301447653
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ｃ２
4580300707442
レギュラータイプ　下顎用　レクタンギュラー　０．０１８×０．０２５
4560301447660
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ｃ３
4580300707459
レギュラータイプ　下顎用　レクタンギュラー　０．０１９×０．０２５
4560301447677
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ｃ４
4580300707466
コーティングタイプ　上顎用　ラウンド　０．０１２
4560301447684
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ｄ２
4580300707473
コーティングタイプ　上顎用　ラウンド　０．０１４
4560301447691
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ｄ３
4580300707480
コーティングタイプ　上顎用　ラウンド　０．０１６
4560301447707
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ｄ４
4580300707497
コーティングタイプ　上顎用　ラウンド　０．０１８
4560301447714
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　ＢＬ１　4580268358168
コーティングタイプ　上顎用　スクエア　０．０１６×０．０１６ 4560301447721
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　ＢＬ２
4580268358175
コーティングタイプ　上顎用　レクタンギュラー　０．０１６×０．０２２
4560301447738
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　ＢＬ３　4580300707503
コーティングタイプ　上顎用　レクタンギュラー　０．０１７×０．０２５
4560301447745
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　ＢＬ４　4580300707510
コーティングタイプ　上顎用　レクタンギュラー　０．０１８×０．０２５
4560301447752
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　インサイザル　Ｉ１　4580300707527
4560301447769
4580300707541
4580300707534
コーティングタイプ　下顎用　ラウンド　０．０１２
コーティングタイプ　下顎用　ラウンド　０．０１４
4560301447776
4560301447783
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　インサイザル　Ｉ２　ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　インサイザル　Ｉ３　ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　インサイザル　Ｉ４　コーティングタイプ　下顎用　ラウンド　０．０１６
4560301447790
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　インサイザル　Ｉ５　4580300707565
コーティングタイプ　下顎用　ラウンド　０．０１８
4560301447806
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　インサイザル　ＢＬ　4580300707572
コーティングタイプ　下顎用　スクエア　０．０１６×０．０１６ 4560301447813
ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ａ１
4580300707589
コーティングタイプ　下顎用　レクタンギュラー　０．０１６×０．０２２
4560301447820
ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ａ２
4580300707596
コーティングタイプ　下顎用　レクタンギュラー　０．０１７×０．０２５
4560301447837
ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ａ３
4580300707602
コーティングタイプ　下顎用　レクタンギュラー　０．０１８×０．０２５
4560301447844
ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ａ３．５
4580300707619
コーティングタイプ　下顎用　レクタンギュラー　０．０１９×０．０２５
4560301447851
ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ａ４
4580300707626
ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ｂ１
4580300707633
ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ｂ２
4580300707640
ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ｂ３
4580300707657
ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ｂ４
4580300707664
ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ｃ１
4580300707671
ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ｃ２
4580300707688
ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ｃ３
4580300707695
コーティングタイプ　上顎用　レクタンギュラー　０．０１９×０．０２５
4580300707558
ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ｃ４
4580300707701
ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ｄ２
4580300707718
ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ｄ３
4580300707725
ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ｄ４
4580300707732
ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　ＢＬ１
4580268358182
ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　ＢＬ２
4580268358199
ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　ＢＬ３　4580300707749
ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　ＢＬ４　4580300707756
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクト　オクルーザルデンチン　オレンジ　4580300707763
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクト　オクルーザルデンチン　ブラウン
4580300707770
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクトマメロン　ライト 4580300707787
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクトマメロン　イエローオレンジ
4580300707794
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクト　トランスペアレント　ブルー
4580300707800
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクト　トランスペアレント　ブラウングレイ　4580300707817
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクト　トランスペアレント　オレンジグレー
4580300707824
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクト　オパール　Ｅ１　4580300707831
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクト　オパール　Ｅ２　4580300707848
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクト　オパール　Ｅ３　4580300707855
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクト　オパール　Ｅ４　4580300707862
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクト　オパール　Ｅ５ 4580268358205
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクト　トランスペアレント　クリア　4580300707879
ＳＲ　ネクスコ　ステイン　クリア
4580300707886
ＳＲ　ネクスコ　ステイン　ホワイト
4580300707893
ＳＲ　ネクスコ　ステイン　ブルー
4580300707909
ＳＲ　ネクスコ　ステイン　オレンジ
4580300707916
ＳＲ　ネクスコ　ステイン　グレイ
4580268358212
ＳＲ　ネクスコ　ステイン　カーキ
4580268358229
ＳＲ　ネクスコ　ステイン　オリーブ
4580268358236
ＳＲ　ネクスコ　ステイン　クラックライナー
4580268358243
ＳＲ　ネクスコ　ステイン　マホガニー
4580300707923
ＳＲ　ネクスコ　ステイン　マロン
4580300707930
ＳＲ　ネクスコ　ジンジバ　オペーカー　ピンク
4580300707947
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　ベーシックジンジバ　３４ 4580300707954
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　ジンジバ　１　4580300707961
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　ジンジバ　２　4580300707978
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　ジンジバ　３　4580300707985
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　ジンジバ　４　4580300707992
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　ジンジバ　５　4580300708005
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　インテンシブ　ジンジバ　ＩＧ１ 4580300708012
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　インテンシブ　ジンジバ　ＩＧ２ 4580300708029
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　インテンシブ　ジンジバ　ＩＧ３ 4580300708036
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　インテンシブ　ジンジバ　ＩＧ４ 4580300708043
ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　インテンシブ　ジンジバ　ＩＧ５ 4580300708050
ＳＲ　ネクスコ　ライナー　Ｌ１
4580300708067
ＳＲ　ネクスコ　ライナー　Ｌ２
4580300708074
32
製品コード
別表２５
別表２６
製品コード
別表２７
製品名
ニッケルチタンワイヤー　上顎　０１２
製品名
4571271650271
スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＵ０１４Ｔ
製品コード
4582275928051
製品名
ニッケルチタンワイヤー　下顎　０１２
4571271650400
スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＵ０１６Ｔ
4582275928068
スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＵ１７２５Ｔ
4582275928105
ニッケルチタンワイヤー　上顎　０１４
4571271650288
スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＵ０１８Ｔ
4582275928075
スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＵ１８１８Ｔ
4582275928112
ニッケルチタンワイヤー　下顎　０１４
4571271650417
スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＵ０２０Ｔ
4582275928082
スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＵ１８２５Ｔ
4582275928129
4582275928136
スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＵ１６２２Ｔ
製品コード
4582275928099
ニケッルチタンワイヤー　上顎　０１６
4571271650295
スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＬ０１４Ｔ
4582275928167
スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＵ１９２５Ｔ
ニッケルチタンワイヤー　下顎　０１６
4571271650424
スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＬ０１６Ｔ
4582275928174
スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＵ２０２０Ｔ
4582275928143
ニッケルチタンワイヤー　上顎　０１８
4571271650301
スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＬ０１８Ｔ
4582275928181
スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＵ２１２５Ｔ
4582275928150
ニッケルチタンワイヤー　下顎　０１８
4571271650431
スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＬ０２０Ｔ
4582275928198
スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＬ１６２２Ｔ
4582275928204
ニッケルチタンワイヤー　上顎　０２０
4571271650318
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＵ０１４Ｔ
4582275928273
スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＬ１７２５Ｔ
4582275928211
ニッケルチタンワイヤー　下顎　０２０
4571271650448
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＵ０１６Ｔ
4582275928280
スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＬ１８１８Ｔ
4582275928228
4582275928235
ニッケルチタンワイヤー　上顎　０１６ｘ０１６
4571271650325
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＵ０１８Ｔ
4582275928297
スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＬ１８２５Ｔ
ニッケルチタンワイヤー　下顎　０１６ｘ０１６
4571271650455
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＵ０２０Ｔ
4582275928303
スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＬ１９２５Ｔ
4582275928242
ニッケルチタンワイヤー　上顎　０１６ｘ０２２
4571271650332
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＬ０１４Ｔ
4582275928389
スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＬ２０２０Ｔ
4582275928259
ニッケルチタンワイヤー　下顎　０１６ｘ０２２
4571271650462
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＬ０１６Ｔ
4582275928396
スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＬ２１２５Ｔ
4582275928266
ニッケルチタンワイヤー　上顎　０１７ｘ０２５
4571271650349
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＬ０１８Ｔ
4582275928402
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＵ１６２２Ｔ
4582275928310
ニッケルチタンワイヤー　下顎　０１７ｘ０２５
4571271650479
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＬ０２０Ｔ
4582275928419
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＵ１７２５Ｔ
4582275928327
ニッケルチタンワイヤー　上顎　０１８ｘ０２５
4571271650356
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＵ１１４Ｔ
4582275928495
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＵ１８１８Ｔ
4582275928334
ニッケルチタンワイヤー　下顎　０１８ｘ０２５
4571271650486
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＵ１１６Ｔ
4582275928501
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＵ１８２５Ｔ
4582275928341
ニッケルチタンワイヤー　上顎　０１９ｘ０２５
4571271650363
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＵ１１８Ｔ
4582275928518
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＵ１９２５Ｔ
4582275928358
ニッケルチタンワイヤー　下顎　０１９ｘ０２５
4571271650493
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＵ１２０Ｔ
4582275928525
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＵ２０２０Ｔ
4582275928365
ニッケルチタンワイヤー　上顎　０２１ｘ０２５
4571271650370
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＬ１１４Ｔ
4582275928600
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＵ２１２５Ｔ
4582275928372
ニッケルチタンワイヤー　下顎　０２１ｘ０２５
4571271650509
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＬ１１６Ｔ
4582275928617
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＬ１６２２Ｔ
4582275928426
ニッケルチタンワイヤー　上顎　０１８ｘ０１８
4571271650387
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＬ１１８Ｔ
4582275928624
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＬ１７２５Ｔ
4582275928433
ニッケルチタンワイヤー　下顎　０１８ｘ０１８
4571271650516
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＬ１２０Ｔ
4582275928631
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＬ１８１８Ｔ
ニッケルチタンワイヤー　上顎　０２０ｘ０２０
4571271650394
スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｕ０１４Ｔ
4582275928716
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＬ１８２５Ｔ
ニッケルチタンワイヤー　下顎　０２０ｘ０２０
4571271650520
スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｕ０１６Ｔ
4582275928723
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＬ１９２５Ｔ
4582275928440
4582275928457
4582275928464
スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｕ０１８Ｔ
4582275928730
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＬ２０２０Ｔ
4582275928471
スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｕ０２０Ｔ
4582275928747
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＬ２１２５Ｔ
4582275928488
スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｌ０１４Ｔ
4582275928822
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＵ３６２２Ｔ
スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｌ０１６Ｔ
4582275928839
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＵ３７２５Ｔ
スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｌ０１８Ｔ
4582275928846
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＵ３８１８Ｔ
4582275928532
4582275928549
4582275928556
スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｌ０２０Ｔ
4582275928853
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＵ３８２５Ｔ
4582275928563
マルチストランド　Ｓｅｖｅｎ　Ｓｔｒａｎｄ　ＭＳ７１５５
4582275928938
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＵ３９２５Ｔ
4582275928570
マルチストランド　Ｓｅｖｅｎ　Ｓｔｒａｎｄ　ＭＳ７１７５
4582275928945
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＵ３０２０Ｔ
4582275928587
マルチストランド　Ｓｅｖｅｎ　Ｓｔｒａｎｄ　ＭＳ７１９５
4582275928952
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＵ３１２５Ｔ
4582275928594
マルチストランド　Ｓｅｖｅｎ　Ｓｔｒａｎｄ　ＭＳ７２１５
4582275928969
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＬ３６２２Ｔ
4582275928648
マルチストランド　Ｓｅｖｅｎ　Ｓｔｒａｎｄ　ＳＳＴ７１５５
4582275928976
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＬ３７２５Ｔ
マルチストランド　Ｓｅｖｅｎ　Ｓｔｒａｎｄ　ＳＳＴ７１７５
4582275928983
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＬ３８１８Ｔ
マルチストランド　Ｓｅｖｅｎ　Ｓｔｒａｎｄ　ＳＳＴ７１９５
4582275928990
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＬ３８２５Ｔ
4582275928655
4582275928662
4582275928679
マルチストランド　Ｓｅｖｅｎ　Ｓｔｒａｎｄ　ＳＳＴ７２１５
4582275929003
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＬ３９２５Ｔ
4582275928686
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＬ３０２０Ｔ
4582275928693
スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＬ３１２５Ｔ
4582275928709
スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｕ１６２２Ｔ
4582275928754
スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｕ１７２５Ｔ
4582275928761
スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｕ１８１８Ｔ
4582275928778
スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｕ１８２５Ｔ
4582275928785
スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｕ１９２５Ｔ
4582275928792
スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｕ２０２０Ｔ
4582275928808
スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｕ２１２５Ｔ
4582275928815
スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｌ１６２２Ｔ
4582275928860
スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｌ１７２５Ｔ
4582275928877
スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｌ１８１８Ｔ
4582275928884
スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｌ１８２５Ｔ
4582275928891
スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｌ１９２５Ｔ
4582275928907
4582275928914
4582275928921
スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｌ２０２０Ｔ
スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｌ２１２５Ｔ
Ｂｏｎｄ－Ａ－Ｂｒａｉｄ
33
4582275929010
別表２８
製品名
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ１Ｌ　０１８
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ１Ｒ　０１８
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ１Ｌ　０２２
製品コード
4560222160075
4560222160082
4560222160099
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ１Ｒ　０２２
4560222160105
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ１，２　０１８
4560222160112
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ１，２　０２２
4560222160129
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ２Ｌ　０１８
4560222160136
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ２Ｒ　０１８
4560222160143
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ２Ｌ　０２２
4560222160150
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ２Ｒ　０２２
4560222160167
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ３Ｌ　０１８／Ｈ
4560222160174
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ３Ｒ　０１８／Ｈ
4560222160181
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ３Ｌ　０２２／Ｈ
4560222160198
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ３Ｒ　０２２／Ｈ
4560222160204
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ３Ｌ　０１８
4560222160211
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ３Ｒ　０１８
4560222160228
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ３Ｌ　０２２
4560222160235
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ３Ｒ　０２２
4560222160242
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ３Ｌ　０１８／Ｈ
4560222160259
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ３Ｒ　０１８／Ｈ
4560222160266
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ３Ｌ　０２２／Ｈ
4560222160273
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ３Ｒ　０２２／Ｈ
4560222160280
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ３Ｌ　０１８
4560222160297
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ３Ｒ　０１８
4560222160303
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ３Ｌ　０２２
4560222160310
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ３Ｒ　０２２
4560222160327
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ４　０１８
4560222160334
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ４　０２２
4560222160341
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ４　０１８
4560222160358
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ４　０２２
4560222160365
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ５　０１８
4560222160372
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ５　０２２
4560222160389
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ５　０１８
4560222160396
エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ５　０２２
4560222160402
34