届出書 （兼求職登録票） （太枠で囲んだ項目を記入してください） 【再就職準備金用】 届出番号 個人情報注意 持出不可 求職票番号 ― 入力済 受付年月日 年 月 日 氏 名 抹消区分 （フリガナ） フクジン イクホ 男 ・ 女 住 〒 320-8508 所 宇都宮市若草1-10-6 生 月 西暦 19○○年 ○月 △ 日 年 ○○ 歳 年日 齢 （昭和・平成 ○○ 年） TEL 028 （ 643 ）5622 携帯 090 （ 0000 ）0000 ＠ メールアドレス① 月末まで 抹消日 □紹介就職 □自己就職□他機関採用 □取り下げ 性 別 福人 育保 更新 ＠ メールアドレス② 学 □大学院 □大学 □短大 □専門学校 区 ☑卒業 □在学中･･･平成 年度 卒業見込み ］ 歴 □専修学校 ☑高校 □中学校 □その他[ 分 ⇒学校名[ ］ ☑介護福祉士（取得済・受資・見込） □児童指導員（取得済・見込） □教員免許【幼･小･中･高･養護】 (取得済･見込） 福 □介護職員初任者研修（取得済・見込）□介護支援専門員（取得済・見込）□調理師（取得済･見込） 祉 □介護職員実務者研修(取得済・見込） □主任介護支援専門員（取得済・見込）□栄養士（取得済･見込） ・ □介護職員基礎研修 □理学療法士（取得済･受資） □管理栄養士（取得済･受資） 保 ☑ホームヘルパー【２】級 □作業療法士（取得済･受資） □施設福祉士 所 健 □社会福祉主事（取得済・見込） □言語聴覚士（取得済･受資） 有 □その他の資格 関 資 □社会福祉士 （取得済・受資・受験資格見込）□視能訓練士（取得済･受資） 〔 〕 係 格 □精神保健福祉士（取得済・受資） □臨床心理士（取得済･見込） 〔 〕 資 □看護師・准看護師（取得済･見込）〔 〕 格 □保育士（取得済･見込） □子育て支援員 □保健師（取得済･見込） 一般 □普通自動車 □普通自動車（二種） ☑AT限定 □大型自動車 □原付 □その他[ ］ 資格 ☑希望あり⇒（月給･日給･時給･年俸） １５０ ，０００円以上 □不問 就職可 賃金 平成 年 月 能時期 扶養家族の範囲内の希望 □扶養の範囲内の希望 □希望無 就職 □すぐにでも就職したい □就職は少し先（将来）でも良い 時期 ☑良い職場が見つかったら就職したい □その他[具体的に ］ 雇用 ☑正職員 □常勤（正職員以外） □非常勤･パート □不問 形態 ★希望順に番号をつけてください。（４つまで） 就 職 希 望 条 件 （１）介護職 （ ）ＯＴ・ＰＴ・ＳＴ （３）相談・支援・指導員 （ ）看護職 職種 （ ）介護支援専門員 （ ）事務職 （２）ホームヘルパー （ ）栄養士 （ ）保育士 （ ）調理員 （１）高齢（介護保険施設） （２）高齢（施設以外） 分野 （ ）児童（保育所） （ ）児童（保育所以外） （ ）その他福祉 [⇒具体的に ］ （ ）運転手 （ ）サービス提供責任者 （ ）（障）サービス管理責任者 （ ）児童発達支援管理者 （ ）その他[ ］ （３）障害 （ ）社会福祉協議会 （ ）不問 ★希望の地域・市町村に〇をつけてください ・河内地区（宇都宮市・上三川町） ・那須地区（大田原市・那須塩原市・那須町） ・上都賀地区（鹿沼市・日光市） ・塩谷地区（矢板市・さくら市・塩谷町・高根沢町） 地域 ・下都賀地区（栃木市・小山市・下野市・壬生町・野木町） ・南那須地区（那須烏山市・那珂川町） ・芳賀地区（真岡市・芳賀町・市貝町・茂木町・益子町） ・阿蘇地区(佐野市・足利市) ・不問 夜勤・宿 ☑可 □一部可 □不可 直 希望があれば具体的に 交代制 勤務 ☑可 □一部可 □不可 休日 (希望) 職種 職 歴 福祉職 等 介護職 (特別養護老人ホーム） 職歴２ 支援員 (就労継続支援Ｂ型） 特定就職困難 者雇用開発助 成金 介護福祉士 等届出者 項目 ☑同意する □同意しない （個人を特定できる内容は 提供いたしません） □母子家庭の母等 □障害者手帳所持 □60歳以上 □被災者 届出者マイページ登録 □済 □未 ☑希望 ⇒ 1時間以内 年数 職歴１ うち介護職としての勤務経験年数 求人事業所 への情報提 供 勤務時間 (希望） 通勤時間 通算 4 3 4 年 その他 職歴 ☑無職 □在職中 在職状況 ⇒□福祉分野（介護） □福祉分野（介護以外） □その他 職種 年数 サービス業 3 通勤 手段 ☑車 □バイク □自転車 □公共交通機関 □その他[ ] ☑無 該当事項 □有⇒上記に該当事項があることを、紹介先事業所に伝えることに □同意する □同意しない 登録番号：Ａ-000000号 /登録年月日：西暦 19〇〇 年 ○月 ○日 離職年月日：西暦 20〇〇年 ○ 月 ○日 /離職理由：家族転勤の為 記入例 別記様式第７号（実施要領第 9 条関係） 再就職準備金利用計画書 ○○年 〇〇月 〇〇日 （社福）栃木県社会福祉協議会長様 以下のとおり、再就職準備金利用計画を提出します。 フクジン 性別 イチロウ フリガナ 氏名 福人 一郎 ㊞ 男 ・女 ○ 生年 月日 T・ ○ S ・H 〇 〇 年 〇 月 〇 日 〒 320 － 8508 宇都宮市若草１－１０－６ 住所 日中の連絡先（自宅・携帯） ０９０ － 〇〇〇〇 － 〇〇〇〇 メールアドレス yahoo.gm ail 等 、 ス マ ー ト フ ォ ン の ｱﾄﾞﾚｽは 可 能 保有 資格 （〇） 介護福祉士 （〇） 訪 問 介 護 員（ ホ ー ム ヘ ル パ ー ）2 級 （ ） 実務者研修 （ その他 （ ） 介護職員基礎研修 （ ） 介護職員初任者研修 （ ） 訪問介護員（ホームヘルパー）1 級 借入希望金額 金 （ ２００，０００ ） （〇） 借入の目的 ※複数可 再就職予定年 月日 直近の 退職年月日 （介護職に 限る） （〇） （ ） 円 ） ※ 200,000 円 以 内 子どもの預け先を探す際の活動費 介護にかかる軽微な情報収集や学び直しのための講習会参加経費又 は参考図書等の購入費 靴や訪問介護員等として利用者の居宅を訪問する際に必要となる道 具又は当該道具を入れる鞄等被服費 敷金、礼金又は転居費など転居を伴う場合に必要となる費用 （〇） 通勤用の自転車又はバイクの購入費 （ その他 ） 必要経費合計額を記入 平成 ○○ 年 １１ 平成 ○○ 年 ８ 月 月 〇 日 ３１ 日 本 貸 付 に つ い て は 、栃 木 県 社 会 福 祉 協 議 会 福 祉 人 材・研 修 セ ン タ ー へ 離 職 の 届 出 も し く は 求 職 登 録 が 必 要 と な り ま す が 、届 出・登 録 状 況 に つ い て（ ）に 〇 を付けてください ※ 届 出 書 と 一 緒 に 提 出 す る 場 合 は 、「 届 出 ・ 登 録 済 」 に 〇 を つ け て く だ さ い 。 （〇 ）届出・登録済 （ ）済んでいない ➣栃木県社会福祉協議会福祉人材・研修センター にご連絡ください。 お問い合わせ 貸付事業について 栃木県社会福祉協議会 TEL 離職の届出もしくは求職登録について ０２８（６４３）３３００ 栃木県社会福祉協議会 TEL 福祉人材・研修センター （貸付担当） 福祉人材・研修センター （人材担当） ０２８（６４３）５６２２
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