平成　年　月　日
ホームステイ受入ホストファミリー登録用紙
フリガナ
氏名（世帯主）
住　所
〒
電話番号
FAX番号
職業
勤務先
勤務先所在地
事務局との連絡・お世話
を主にされる方の氏名
携帯番号
Email
連絡のつきやすい
時間帯
家族構成
氏　名（フリガナ）
性別
生年月日
続柄
趣　味
応募の動機
下記の事項を必ず明記してください
○受入の希望
１．　特になし
２.　受け入れ希望（
○男女の希望
１．　特になし
２．男
）
３．女
○英会話について １．　あいさつ程度 ２．単語でやりとりする程度　３．日常会話に支障はない程度
○家庭状況
１．ペット　（　なし ・ ある　【種類：　/　匹　】　）　２．最寄駅（
駅【車　・徒歩　分】　） ３．たばこ（　有　・　無　）