（様式１-１）専門家派遣事業専門家派遣申請書平成年月日公益財団法人山形県企業振興公社理事長石澤義久殿専門家派遣事業による専門家の派遣を以下のとおり申請します。 Ⅰ．企業概要（パンフレット等があれば添付して下さい）〒－住所：申請者企業名又は氏名：代表者：連絡先ＴＥＬ：ＦＡＸ：担当者部署･役職：創業・法人設立年年従業員印ＵＲＬ：ｅ－mail：氏名：月創業月法人設立人資本金業種万円うち正社員人、その他人主要生産品目（営業品目）主要取引先（販売先） Ⅱ．直近３ヵ年の業績 (左から新しい順に記入。なお、決算書を頂く場合があります。) 年月期年月期年月期売上高千円千円千円経常利益千円千円千円当期損益千円千円千円 Ⅲ．申請内容・理由及びテーマ「」１．経営上の問題点または課題２．専門家の指導に期待する効果３．具体的目標及実現時期（数値等が望ましい）目標：実現時期：４．過去に公的制度の診断助言や関連の補助金を受けたことがある場合は、その時期及び内容（当該年度を含む） Ⅳ．派遣を希望する専門家氏名（法人名）：郵便番号：〒住所：電話番号：担当専門家名：（法人の場合のみ）氏名（法人名）： 1 診断･指導・助言実施計画書平成年月日公益財団法人山形県企業振興公社理事長石澤義久殿指導企業名１．指導予定日及び内容実施予定日時指導時間 1 月日時～時 2 月日時～時 3 月日時～時 4 月日時～時 5 月日時～時 6 月日時～時 7 月日時～時 8 月日時～時 9 月日時～時 10 月日時～時２．指導の回数（内訳指導内容時間時間時間時間時間時間時間時間時間時間）回希望０泊１日回１泊２日回 (遠方の専門家で、宿泊して２日連続指導の場合) 泊日回 (遠方の専門家で、数日連続指導の場合) ※なお、詳しくは公社へお尋ね下さい。 ◎採択通知後の指導回数及び指導時間の変更は、原則として認められません。尚、本書は参考書式ですので、他の実施計画書等があればそれも併せて提出してください。３．これまでの指導実績・得意分野等なお、専門家としての業務により、貴公社、企業等から開示を受ける情報については、情報提供者からの了解を得ずに、業務期間中はもとより、業務期間終了後も、貴公社を除く第三者に開示・漏洩しない義務を負うことを承諾いたします。専門家住所氏名 2 印 ○