受付番号 締切 5 月 12 日（金）17：15（厳守） 平成 29 年 ホームステイ受入家庭申込書 水巻町教育委員会教育長 様 ホストファミリーとしてホームステイの受入れを応募・登録します。 申込者氏名 〒 住所 ㊞ 電話 携帯電話 緊急連絡先 （ 電話 ） （ 連絡の時間帯は（ ） 時～ 時頃）がよい PC の E-mail（ある家庭のみ） ○メインとなる学生について（中学生または高校生） （フ リ ガ ナ） 氏 名 年齢 性別 学校 学年 趣味・特技など ○家族構成（平成 29 年 4 月 1 日現在） （フ リ ガ ナ） 氏 名 年 齢 性別 続 柄 趣 味・特 技・学校など 世 帯 主 ※趣味・特技は受け入れる学生を選定する上で、参考にさせて頂きます。差し支えのない範囲で記入してください。 ※高校生以下の子どもがいるご家庭は、学校名・学年を記入してください。 月 日 ○ 過去の受入れ経験 ホストファミリー （有・無） 年度 経験したことを記入してください。 ○ アレルギーの有無 家族の中でアレルギーを持っている人がいる場合は、記入してください。 ★ 受入れにあたっての希望等 ・ ・ ペット（ ）を家の中で 〔□飼っている □飼っていない〕 その他 気になることなど、自由に記入してください。 ※ご記入いただいた情報は、当ホームステイ事業に関することのみに使用し、外部への情報提供などの 目的外使用は一切行いません。
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