（様式1）恵那市公式ウェブサイト掲載申請書

様式第１号（第8条関係）
年　月　日
恵那市公式ウェブサイト広告掲載申請書
恵那市長
恵那市の公式ウェブサイトバナー広告の掲載を以下のとおり申し込みます。
なお、広告の掲載にあたっては恵那市の広告掲載取扱要綱及び恵那市公式ウェブサイト
広告取扱要領を遵守します。
〒　所　在　地
広
告
掲
載
希
望
者
ふりがな
名　称
ふりがな
代表者職氏名
ふりがな
担当者氏名
ＴＥＬ
連絡先
ＦＡＸ
電子メール
業　種
市内・市外の区分
市内
市外
区分が「市内」市内の所
で、所在地に市
在地
外の住所を記載市内営業
の場合
所等名称
リンク先のアドレス
バナー広告の内容
掲載希望期間
年　月から　年　月まで（　カ月間）　※年度初回の場合は、市税の滞納がないことの証明書の提出が必要です。ただし、下記の「市税納付状
況確認欄」で同意いただき、署名・押印いただければ、恵那市が市税を調査させていただきますので、上
記の証明書の提出は必要ありません。
（どちらかに◯印を付けてください。）
同意する
市税納付状況確認欄
同意しない
署名（広告掲載希望事業者等）
所在地（住所）：
名称（氏名）：
備考：
印　１．年度初回の場合は、申請者（事業者）の事業概要が分かる資料を添付してください。
２．掲載の申し込みは、当申請書を原則市が契約した代理店を通じて提出してください。
３．バナー広告の規格は、横155ピクセル、縦50ピクセル、ＧＩＦ形式(アニメ可）・JPEG、20キロバイト以下
４．掲載は１カ月で１単位とし、開始月が属する年度末（3月）まで連続掲載が可能です。
５．リンク先が中止、閉鎖する場合、申請内容に変更が生じた場合等は必ず連絡してください。
６．個人情報については、バナー広告掲載以外の目的には一切使用しません。
７．市内・市外の区分は、個人では恵那市内に住所を有し、法人では、本社（本部、事務局等を含む）又は
営業所等（支社、出張所等を含む）の所在地が恵那市内にある場合

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