口座取引明細書、残高証明書、年間外国送金明細書発行 および郵便物送付に係る依頼書 個人用 ブラジル銀行在日支店 御中 注) 黒か青のボールペンを用い、枠内をご記入ください。また、該当する欄に レ点 を入れてください。 名前 フリガナ 姓 名 レミッタンスカードまたは送金依頼人番号 口座番号 第1名義人 第2名義人 ご注意: 郵送によるご依頼の場合、明細書・証明書等は届出住所宛てに郵送されます。 【日本国籍のお客さま】運転免許証、写真付住民基本台帳カードまたは国民健康保険証等の表裏のコピーを提出してください。パスポートの場合は、別途名前と現住所を確認 できる、住民票の原本（6ヶ月以内に発行されたもの） または公共料金の領収書を添付してください。 【外国籍のお客さま】在留カード又は特別永住者証明書の表裏のコピーを提出してください。 依頼する項目をチェックしてください。 1. ブラジル銀行在日支店の口座取引明細書の発行 開始 終了 年 月 年 月 2. ブラジル本国のブラジル銀行に保有している口座の明細書発行 口座名義人（ローマ字でご記入ください） CPF（ブラジルの個人納税者番号） RG（ID番号） 支店コード 支店名 口座番号 預金種目 Poupança （普通預金） Corrente （当座） Conta Corrente（当座）の証明書発行をご希望の場合は、期間をご記入ください。期間は直近6ヶ月以内となります。 （Conta Poupançaは直近30日までとなります） 開始 終了 年 月 年 月 年 月 3. 残高証明書発行 4. 年間外国送金明細書の発行（期間をご指定ください） 開始 終了 年 月 受取人指定 全受取人 受取人を指定する場合、受取人名をご記入ください。 受取人名： 5. ブラジル銀行在日支店からの郵便物の送付停止 口座取引明細書 送金明細書 全ての郵便物* *法令や取引規定集に定める場合を除きます。 6. ブラジル銀行在日支店からの郵便物の送付再開 送金明細書 全ての郵便物 お客さまのステップアップ・パッケージにおけるステージにより、手数料の免除または割引が適用されます。 詳しくは、当行ホームページ（bb.com.br/japan）の手数料一覧表、 またはコールセンター（0120-09-5595） までお問い合わせください。 上記口座から引き落としにて支払います。 手数料のお支払い方法 1、2、3、4をご依頼の場合は必ずいずれかをお選びください。 郵便振替又は窓口にて支払います。 日付（日/月/年） MOD.11/08J V.Mar17/001 署名届と同一のご署名をしてください 銀行使用欄 Observação Solicitação acolhida por Comissionado 1 Comissionado 2 Comissionado 3 Lançamento Checagem Comissionado 1 Comissionado 2 Comissionado 3
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