ＭＲＩ検査依頼票兼紹介状 フリガナ 氏名 様 生年月日 連絡先 年 月 才 体重 日 自 宅 （ ） 日中（携帯） （ ） 検査部位 □ 頭 部 □ 頚 部 □ 胸 部 男 ・女 Kg 予約日時 年 月 日 午前 ・午後 時 分 紹介元医療機関 先生 臨床診断・疑い病変名 検査部位、症状、臨床経過及び検査目的 （具体的に記入をお願いいたします） □ 上腹部（肝・胆・膵） □ 腎 臓 □ 骨 盤 □ 脊椎（頚・胸・腰・仙） □ 肩 （右 ・ 左） □ 四 肢 （右 ・ 左） □ その他 ＭＲＩ検査チェック項目（記入漏れの無いよう、厳重にお願いいたします） 絶対禁忌 原則禁忌 適用注意 心臓ペースメーカー 無 ・ 有 消化管吻合クリップ・ステント 無 ・ 有 人工内耳・体内精密機器 無 ・ 有 人工骨頭・人工関節 無 ・ 有 その他整形外科的金属 無 ・ 有 その他の体内金属 ・ 弾丸 無 ・ 有 閉所恐怖症 無 ・ 有 脳動脈瘤クリップ 無 ・ 有 （型番： ） 適応注意 冠動脈ステント 無 ・ 有 鼓室形成術 無 ・ 有 刺青・アートメイク 無 ・ 有 義眼 無 ・ 有 伏針・置針 無 ・ 有 マグネット式義歯 ・ 入歯 無 ・ 有 かつら（パウダー式も含む） 無 ・ 有 妊娠の可能性 □ 無 □ 有 （ ヶ月） □ 不明 手術経験（有の場合は具体的にご記入ください） 紹介先 医療法人社団 鵬友会 〒245-0009 神奈川県横浜市泉区新橋町1784番地 湘南泉病院 TEL 045-812-2288 FAX 045-811-5878 ＭＲＩ検査を受けられる方へ ＜紹介患者様用＞ お名前 様 予約日時 ： 平成 年 月 日 （午前・午後） 時 分 検査部位が、腹部・骨盤（脊椎除く）の患者様は６時間前より禁飲食でご来院ください。 当日のご案内 1 ご来院時間 ： 予約時間の３０分前 ※ご都合が悪く、当日来院できない方は、お早めにご連絡ください。 2 受 付 場 所 ： １Ｆ外来受付にて受付を済ませた後、地下１Ｆ放射線科受付へお越しください。 3 持 ち 物 ： ① Ｍ Ｒ Ｉ 検査を受けられる方へ（この用紙） ② ③ ④ ⑤ Ｍ Ｒ Ｉ 検査依頼票兼紹介状 健康保険証 ・ 各種医療証 診察券（以前、当院に受診したことがある方のみ） その他 （当日は検査着に着替えていただき、身につけている金属や入歯湿布、 ｺﾝﾀｸﾄﾚﾝｽﾞなどは外していただきますので、必要なｹｰｽなどはご持参ください） 4 検 査 時 間 ： 検査部位により前後いたしますが、およそ３０分程度です。 （注）救急患者様と重なった場合や、使用する機器のトラブルなどにより、予約時間より遅れる 場合や、検査日の変更をお願いすることがありますことをご了承ください。 ： 保険３割負担の場合で、７，０００円～になります。 6 検 査 結 果 ： ＣＤ－Ｒに記録して紹介元へのお渡しとなります。 5 費 用 ※当日お渡しする場合は、３０分程度のお時間をいただきます。 検査のご案内 検査室は強磁場が発生しておりますので、以下の事項に十分注意してください！ ※心臓ペースメーカ・徐細動器を装着してる方は、撮影室には絶対に入室しないでください。 ※手術用クリップ・ステント・人工関節等を使用してる方は、事前にお申し出ください。 ※妊娠初期の方は、主治医とよくご相談ください。 検査前に 「Ｍ Ｒ Ｉ 検査チェックリスト」 の記入にご協力ください 紹介先 医療法人社団 鵬友会 〒245-0009 神奈川県横浜市泉区新橋町1784番地 湘南泉病院 TEL 045-812-2288 FAX 045-811-5878
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